便血（脾不统血证—归脾汤加减）

王某某 男 10岁

主诉：反复便血5月余

现病史：患者5月前出现便血，色黯，于当地医院就诊，行肠镜检查提示肠内多发溃疡，具体治疗不详。现症见：时有便血，色黯，大便质软不成形，腹隐痛，纳呆，神疲乏力，面黄，寐可，小便可，舌淡，苔薄白，脉细弦。

既往史：体健。

过敏史：无。

体格检查：血压：112／65mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块；腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾、双肾区无叩击痛；肠鸣音正常存在，3-5次/分。

辅查：外院肠镜检查提示肠内多发溃疡。

中医诊断：便血

证候诊断：脾不统血证

西医诊断：溃疡性结肠炎

治    法：益气生血，健脾养心

处    方：炙黄芪15g   白  术10g   白  参 5g   甘  草10g

             当  归15g   茯  苓15g   酸枣仁15g   仙鹤草10g

             地  榆10g   赤  芍10g

十四付   日一剂

二诊：2018年8月17日。服药后偶有便血，色稍黯，大便成形质软，腹痛较前发作减少，无神疲乏力，仍纳呆，寐可，小便调。舌淡红，苔薄白，脉细。气虚血亏日久，脾失健运，化源不足。上方有效，守方加大枣、木香、山楂。

三诊：2018年8月24日。服药期间便血未再发作，大便成形，1天1解，无腹痛，无乏力纳呆。舌淡红，苔薄白，脉细弦。上方有效，去赤芍以防活血太过损伤肠络。

按：《素问·阴阳别论》:“二阳之病发心脾”。王冰注、张景岳认为“二阳, 谓阳明大肠及胃之脉也 。” 其在《类经·阴阳发病》 中指出 :“二阳, 阳明也, 为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃, 故此节所言则独重在胃耳。盖胃与心, 母子也;人之情欲本以伤心, 母伤则害及其子。胃与脾, 表里也, 人之劳倦本以伤脾, 脏伤则病连于腑。”盖二阳胃与大肠之病乃由心脾之病引起。《景岳全书》曰：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄。”说明血液在脉道中流动要依赖于脾气的统摄，脾气健旺，固摄有常，血液在脉管中运行而不会发生出血现象，若脾气亏虚不能统摄血液，血不归经而则血行脉外而出血。因此治疗应以益气生血，健脾养心为大法。临床多选用经方归脾汤加减。归脾汤中，人参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓健脾益气，大枣补中和胃，使脾胃气血化生有源，当归、酸枣仁补血养心而安神，木香行气醒脾开胃，又可防大量益气补血药滋腻妨碍脾胃功能，使补而不滞，滋而不腻；诸药配合，共成气血双补、心脾同治之剂。加之地榆、仙鹤草收敛止血，山楂开胃消食，赤芍补血活血。气足脾健则统摄血液有力，血不妄行；血足养心则神藏心宁，而无心悸失眠健忘等心神不宁之症；气血充沛则体轻神爽，则无神倦体乏之症。