心悸（心虚胆怯证—安神定志丸加减）

景某  男  40岁

主诉：反复心悸5年余，加重4月。

现病史：患者5年前因家中突发变故出现时发心悸不安、胆怯，平素处事不决，寐中易惊醒，多次于外院行动态心电图及心脏彩超检查均提示正常，自诉服用活血化瘀类药物后症状稍好转，但仍反复发作。4月前患者因工作调动后压力过大出现上述症状加重，为求中药治疗，故来我院就诊。现症见：心中悸动不安，多思多虑，处事不决，寐中易惊醒，醒后难复睡，偶有盗汗，白昼精神较差，胸闷气短，疲乏，纳差，小便可，大便质稀，日1次。舌淡，苔薄白，脉细略数。

既往史：体健

过敏史：无

体格检查：血压：127/86mmHg,神清，语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧鼻唇沟对称，无口角歪斜，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出，共济检查(-)。

辅助检查：心电图示：窦性心动过速（心率：106次/分）

中医诊断：心悸

证候诊断：心虚胆怯证

西医诊断：窦性心动过速

治    法：镇惊安神，健脾养心

处    方：白参10g     龙齿20g    石菖蒲10g     茯苓15g  

             茯神15g     蜜远志10g  炒酸枣仁15g    珍珠母20g

             法夏10g     橘红15g    首乌藤15g     白术10g

             盐知母10g   甘草10g

*7剂，水煎服。嘱每日服药2次,日服1剂

二诊：2019年4月10日。患者诉服药后精神状态较前好转，心悸较前明显改善，现惊醒次数较前减少，仍有盗汗，偶有咳嗽，咳白黏痰，自觉腹部胀满，纳可，小便可，大便稀，1-2日1解。舌淡红，苔黄稍腻，脉细。上方有效，守方加枳实、厚朴、桔梗、竹茹、熟地黄、炒麦芽，改盐知母15g，改白术为炒白术10g。

三诊：2019年4月25日。患者诉服药后前症悉减，偶有心悸、夜间惊醒，腹胀减缓，纳转佳，无咳嗽咳痰，小便可，大便稀。舌淡红，苔白，脉细。上方有效，守方去桔梗、竹茹、枳实，加苍术10g。

按：宋·严用和在《济生方》中云：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。且心者，君主之官，神明出焉。胆者，中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣……治之之法，宁其心以壮胆气，无不瘥者矣。”心主神志，心对人体精神活动起主宰作用，胆主决断，影响某些精神活动，二者在神志上相互为用。然先天不足、后天失养、饮食不节、七情损伤均可导致心胆气虚证。此案中患者因情绪刺激后出现心悸、胆怯，处事不决，寐中易惊醒，胸闷气短，疲乏，此为患者因情志刺激，心气郁结，阴血暗耗，心神失养，胆决断不能，心虚胆怯而发为心悸，故该患者辨证为心虚胆怯证，方用安神定志丸加减治疗。方中白参益气养阴；龙齿重镇安神，共为君药。茯苓、茯神健脾益气，宁心安神；蜜远志通于肾交于心；石菖蒲开窍启闭宁神，四药合用，宁神之力倍增，共为臣药。珍珠母质重入心经，有安神定经之功；首乌藤、酸枣仁养血安神；久病耗伤气血，脾胃乃后天之本，气血生化之源，故益以法夏、白术燥湿健脾和胃，橘红理气宽中，与白参、茯苓等合而为用改善脾胃功能，益气生血，心脾同补；患者盗汗，兼夹阴虚之证，加用盐知母滋阴，共为佐药。甘草调和诸药，为佐使药。二诊时患者心悸症状较前明显改善，精神稍好转，原方有效，然患者仍时有盗汗，酌加熟地黄养阴，加大盐知母剂量而增强滋阴之效；患者新添咳嗽咳白粘痰、腹满之症，故加用桔梗、竹茹清热止咳化痰，加枳实、厚朴助行气除满之力；患者大便质稀，改白术为炒白术，加炒麦芽，是为加强补气健脾开胃之功。三诊时患者诸症悉减，去清热化痰之品，加用苍术取平胃散之意，运脾和胃。全方以镇惊养心安神为主，同时顾护脾胃功能，脏腑调和，神志得安，诸症得愈。