常小荣教授特色病案——痿证

痿证

痿证是指肢体筋脉驰缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。“痿”是指机体痿弱不用，“躄”指足痿而不能任地，临床上以下肢痿弱最为常见。痿证亦被称为“痿易”、“痿痹”、“痿厥”等，痿证的病名首见于《素问痿论篇第四十四》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”篇中详细地阐述了痿证的病证分类、病因病机、五脏痿症状及治疗原则等，并根据其发病之病因病机不同而作出“痿躄”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”之分。痿证类似西医学中多发性神经炎、进行性肌营养不良症、运动神经元疾病、多发性硬化症、脊髓病变、重症肌无力、线粒体肌病等。中医历代医家认为本病的发生与外感六淫、情志失调、跌打损伤、湿热伤脾、肾气不足、脾胃气虚、肺热伤津等原因有关。

常教授认为：痿证多与先天不足，后天失养有关，疾病往往形成正虚邪实、虚实夹杂之态，主要涉及脏腑为脾、肾。针灸治疗应重视健运脾胃，滋阴补肾，基本治则为扶正补虚、通经起痿。临床取穴以手足阳明经、任脉、督脉、膀胱经经穴及夹脊穴为主，如肩髃、曲池、合谷、髀关、足三里、气海、关元、肾俞、脾俞。《素问·异法方宜论》载：“北方者，天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，藏寒生满病，其治宜灸焫。”南宋窦材所著《扁鹊心书》载：“保命之法：灼艾第一，丹药第二，附子第三”，朱丹溪所著《丹溪心法》“治病必求于本”篇中载：“藏寒虚夺者，治以灸焫”，均指出灸疗温补阳气、温经散寒的基本作用，将其运用于治疗痿证古已有之，如《通玄指要赋》曰：“三里却五劳之羸瘦”，凡久病元气衰微，灸之皆有效。《本草正义》：“古人灸法，本无一症不可治，艾之大用，惟此最多，故《别录》以冠主治之前，其作煎以下，则汤液之治疗也。……生肌肉者，虚羸之人，血少形癯，得此以温养之，则气血旺而肌自丰。”清代叶茶山编著《采艾编翼》是一部灸法专著，其中痿证论治采用灸法和药酒相结合，有补有清，“在灸则补荣通俞。在药则补阴降火，燥湿化痰，补气调中。”

【验案一】

彭X，男，41岁，已婚。初诊：2013年5月22日。

主诉：双上肢乏力8月，加重伴眼睑上抬乏力6月余。

现病史：患者于8月前因无明显诱因出现双上肢乏力，活动不利，当时即至我院神经内科门诊行全面检查，诊断为“重症肌无力”，予以西药“新斯的明”对症支持治疗后有所缓解，6月余前上症复发并加重，出现双手抓握欠佳、眼睑上抬乏力困难，收住我院神经内科，予以“新斯的明”口服结合中药及针灸综合治疗一月，病情稍好转后出院，仍遗留双上肢乏力、不能抬举、抓握欠佳，眼睑上抬乏力等症状，今为求进一步改善症状，我科门诊求治。现症见：患者神清，双上肢乏力、不能抬举、抓握欠佳，双上睑上抬乏力，上睑微下垂，视物过久容易疲劳，时有头晕，无视物旋转，无如坐舟车感，畏寒，伴性欲减退，纳差，夜寐欠佳，入睡困难，多梦易醒，小便可，大便秘结，舌暗，苔黄，边有齿痕，脉沉细涩。

体格检查：T：36.6℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：103/80mmHg。自动体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双眼睑微下垂，遮蔽瞳孔 1/4，局部眼睑稍肿大，角膜反射正常。心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，双上肢肌力4-级，肌张力低，双下肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：RNS（2020.12.13，本院）：右尺神经重复电刺激低频、高频未见明显异常；右副神经、双面神经重复刺激低频可见减弱。

中医诊断：痿证（脾气亏虚证）

西医诊断：重症肌无力

辨证分析：患者 41 岁，男，以双上肢肢体乏力伴眼睑上抬乏力为主症，辨病属“痿症”范畴，患者饮食不节，脾胃虚弱，气血津液生化不足，运化无力，致经络阻滞，筋脉功能失调，筋肉失于气血津液的濡养，脾主肌肉，故发为痿症，结合舌暗，苔黄，边有齿痕，脉沉细涩可辨证为脾气亏虚证。

治法：补益气血，濡养筋脉。

体针：曲池、手三里、合谷、外关、髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、脾俞、胃俞、中脘、丝竹空、瞳子髎、印堂、攒竹、华佗夹脊。以上穴位中等强度刺激，每次留针 30min。补法或平补平泻。每日1次，10次为1疗程。

艾灸：予以补中益气隔药饼灸，①取穴：百会、中脘、气海、足三里；②药饼制备：黄芪 18g ，甘草炙 9g ，人参 6g，当归 3g，橘皮 6g，升麻 6g，柴胡 6g，白术 6g。共研细粉，贮于瓶中，备用。③操作：每天针刺治疗后，取药粉适量，用黄酒等量，调成稠糊状，做成药饼置于穴位上，将艾炷置于药饼正中点燃，以局部有温热感，患者能耐受为度。每次灸5 壮，每日 1 次，10日为 1 疗程。

二诊：治疗 2个疗程后，患者病情好转，双眼睑下垂减轻，双上肢乏力感明显减轻，纳寐改善，精神好转。目前继续上述治疗隔日一次以巩固疗效。

按语：早在《素问·痿论》篇中，就较为全面具体的描述了痿证的病因病机、治疗大法等，强调痿证治疗原则是“治痿当独取阳明”，故针灸治疗本病多选取多气多血之手足阳明经穴位补益气血；取患者眼周局部穴位以疏通局部经气；脾胃为后天之本，《太平圣惠方》日“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，滋养身形，荣以肌肉也”。只有通过脾的推动和温煦作用，食物才能在胃与小肠中转化为水谷精微等物质，内以养五脏六腑，外可养四肢百骸，气血生化之源，脾气健运，化源得充，则气血生化旺盛，水谷精微充足，化赤而为血，血液得充，四肢百骸皆有所养。故取脾俞、胃俞、中脘、三阴交等穴健脾益胃。隔药饼灸是在选定的穴位上贴敷药饼，再将艾炷置于药物之上，通过艾灸的热力作用，将药物的有效成分透过皮肤渗入腧穴，由艾灸燃烧时的物理因子和药饼的药化因子，与腧穴的特殊作用经络的特殊途径相结合，而产生的一种综合效应，从而达到疏通经络调和气血调理脏腑的功能。本病药饼方以补中益气汤为主，补益脾气，取穴百会位于巅顶，统摄全身之气，气海为补气要穴，中脘为胃之募穴，腑之会，足三里为胃经之合穴，可健脾益胃，化生气血濡养肌肉。

【验案二】

甘XX，男，10岁，未婚。初诊：2015年8月13日。

主诉：双下肢渐进性乏力、运动障碍 4 年余。

现病史：患儿母亲代诉患儿六岁时发现其行走不稳，如鸭步态，自2016年相继在省儿童医院、湘雅医院、广州医学院第三附属医院行相关检查后诊断为“进行性肌营养不良”，并给予营养神经等治疗，但患者病情仍渐进性加重，于去年不能行走，曾于外院儿科门诊中药治疗，但效果仍不明显。为求针灸治疗遂来求治。现症见：患儿神清，周身消瘦，双下肢乏力、不能行走，纳可，寐差，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

体格检查：T：36.3℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：98/70mmHg。形体消瘦，被动体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，脊柱无弯曲，双侧肱二、三头肌腱反射、膝腱反射未引出。双髋部外旋畸形，双膝关节不能直，双下肢无浮肿。双上肢肌力 4 级，双下肢肌力2级，双巴氏征（-）。

辅助检查：

肌电图（2016.10.21 中南大学湘雅医学院）：1、双下肢肌电呈肌源性损害；2、神经电图示双胫神经，腓总神经运动传导速度正常。

DMD 分子诊断报告（2016.10 广州医学院第二附属医院）：甘XX：DMD基因 exon46-52 缺失，周XX（患儿母亲）：DMD 基因 exon46-52 杂合缺失。

中医诊断：痿证（先天不足，脾肾两亏）

西医诊断：进行性肌营养不良

辨证分析：患者10岁，男，以双下肢渐进性乏力、运动障碍为主症，辨病属“痿症”范畴，患者先天不足，肾阳亏虚无力温煦脾胃，久之致脾胃虚弱，气血津液生化不足，运化无力，筋脉功能失调，筋肉失养，故发为痿症，结合舌淡红，苔薄白，脉沉细可辨证为先天不足，脾肾两亏证。

治法：调补脾肾，濡养筋脉。

体针：大椎、身柱、肩髃、曲池、手三里、合谷、外关、髀关、伏兔、足三里、阳陵泉、三阴交、悬钟、华佗夹脊、肾俞、命门、脾俞。以上穴位中等强度刺激，每次留针 30min。补法或平补平泻。每日1次，10次为1疗程。

艾灸：予以五脏俱补隔药饼灸，①取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞。②药饼制备：人参、肉桂、地黄、茯苓（焙）、白术、炙甘草、川芎、当归、白芍药，各等分。共研细粉，贮于瓶中，备用。③操作：于针刺治疗后，取药粉适量，用醋和黄酒等量，调成稠糊状，做成药饼置于穴位上，将艾炷置于药饼正中点燃，以局部有温热感，患者能耐受为度。每次灸 3～6壮，每日 1 次，10 日为 1疗程。

耳针：取皮质下、交感、神门、脑干、肾上腺、心、肝、肾、小肠、髋、膝、踝。每次选用 4-6 穴，用王不留行籽贴压，每日按压刺激 2-3 次。

复诊：坚持治疗三个疗程后，患儿病情稍有好转，双上肢及双下肢较前有力，双膝关节稍微能伸直。

按语：肾为先天之本，主骨生髓，若因先天不足或房劳过度导致下焦肾阴亏虚，或肾气不足。肾又主水藏精，但其所藏之精不仅靠先天所得，亦依赖后天“脾气散精”获得滋养；反之，脾胃运化功能，又藉由肾阳的温煦，方可发挥其“散精”作用。生理先天后天相互资生，病理上亦不能截然分开。若脾阳不足，不能运化水谷精微，使先天失养，引起肾阳不足，终成脾肾两虚。故本病治则为虚则补之，治法应为调补脾肾，濡养筋脉。《针灸逢源》曰“痿蹙，环跳、中渎、足三里；足不能行，三里、三阴交、复溜、行间”。因此，治疗上选用大椎、身柱疏通督脉经气；选上、下肢阳明经穴位，取“治痿独取阳明”之意；筋会阳陵泉，可舒筋通络、强筋壮骨；三阴交可健脾、补肝、益肾；悬钟为髓会，可养髓健脑充骨；夹脊穴位于督脉之旁，又与膀胱经第一侧线的脏腑背俞相通，可调脏腑阴阳，行气血；肾俞、命门补益肾阳。背俞穴的治疗特点主要是扶正补虚，调节脏腑机能，偏于治疗相应五脏的慢性虚弱性病症。五脏俱补药饼气血双补，阴阳互济，可调补五脏，五脏得补，筋骨、肌肉、经脉均可得到“有力”的濡养。此外，治疗期间注意嘱家长对患儿配合进行肢体功能锻炼。

【验案三】

胡XX，女，33岁，已婚。初诊：2006年5月21日。

主诉：右下肢无力、足下垂3月余。

现病史：患者于3月余前右腿外伤后出现致麻木、乏力，渐发展至右足下垂、行走不利。经外院神经肌电图检查诊断为“右腓总神经损伤”，经营养神经、改善循环等治疗，效果不显而来求针灸治疗。现症见：右下肢乏力，可见跛行，自觉右足足趾麻木，呈持续性，右足下垂、右足背抬举不能，面色少华，纳寐可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉细涩。

体格检查：T：36.6℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：115/78mmHg。心肺无异常，右下肢肌力4级，肌张力稍低，右腓骨小头下5cm以下小腿外后侧浅感觉减退，右小腿肌肉轻度萎缩，右足下垂，背伸无力，右跟腱反射消失，病理反射未引出。

辅助检查：肌电图（2020.3.9，湖南省人民医院）：右腓总神经传导速度减慢，波幅下降；肌电图检查失神经电位。提示：右腓总神经损伤。

中医诊断：痿证（气滞血瘀）

西医诊断：右腓总神经损伤

辨证分析：患者33岁，女，以右下肢无力、足下垂为主症，辨病属“痿症”范畴，患者外伤，局部气行不畅，血运不通，筋肉失养，故发为痿症，结合舌暗红，苔薄黄，脉细涩可辨证为气滞血瘀证。

治法：行气活血，通经起痿。

、梁丘、足三里、条口、阳陵泉、陵后、三阴交、悬钟、解溪、丘墟、申脉、商丘。以上腧穴中等强度刺激，每次留针 30min。平补平泻或泻法，每日1次

艾灸：加血海、足三里、条口、悬钟使用温针灸，每次艾灸约15分钟，每日1次。

电针：艾灸后选阳陵泉、陵后、解溪、悬钟接电针仪，断续波，中等强度刺激，以肌肉出现收缩为度。

按语：腓总神经在腓骨头后方绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌分为腓浅神经及腓深神经。其绕行腓骨颈处位置表浅，且与骨膜紧贴，较易受外力损伤而引起小腿伸肌瘫痪致足下垂。该患者因外伤致气滞血瘀，经脉闭阻，筋脉失却濡养，而致肢体萎软无力。治疗应以行气活血，通经起痿为法。阳明经为多气多血之经，主润宗经，“治痿独取阳明”，故取足阳明经穴排刺激发阳明经经气，调理气血；阳陵泉为筋会，能通调诸经；陵后位于腓骨头后下方，针之以激发经气，通经起痿；三阴交健脾、补肝、益肾，以强筋、壮骨、起痿；悬钟为髓会，可养髓健骨；解溪、丘墟、申脉、商丘疏调足踝气血；诸穴合用配合温针、电针共达行气活血，强筋起痿的作用。