常小荣教授特色病案——眩晕

眩晕

眩晕，又称“头眩”、“掉眩”、“冒眩”、“风眩”等。“眩”是指眼花，“晕”以头晕目眩、视物旋转为主要表现。轻者如坐车船，飘摇不定，闭目少顷即可复常：重者两眼昏花缭乱，视物不明，旋摇不止，难以站立，昏昏欲倒，甚则跌仆。可伴有恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等症状。常见于西医的美尼尔病、颈椎病、颈～基底动脉系统血管病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。中医认为其病因常与忧思恼怒、恣食厚味、劳伤过度和气血虚弱等有关。恣食肥甘，劳倦太过，伤于脾胃，健运失司，水谷精微不化，聚湿生痰，痰气交阻，清阳不升，浊阴不降；或久病失血或劳心太过，或脾虚不能化生气血，气虚清阳不展，血虚脑失所荣；或先天不足，久病伤肾，房劳太过，阴精亏耗，脑为髓海，肾精亏虚髓海不足，上下俱虚而发眩晕。本病病位在脑，与肝脾肾三脏相关。以虚证居多，亦有实证或本虚标实证。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养。实者位风或痰瘀扰乱清空。

针灸治疗本病效果较好，但应分辨标本缓急。眩晕急重者，先治其标；眩晕较轻或发作间歇期，注意求因治本。对药物中毒性眩晕，多有服用链霉素、卡那霉素、新霉素等药物史，往往以耳鸣失听为主症，若听神经损害严重，则针灸效果不理想。眩晕发作时，令患者闭目安卧（或坐位），以于指按压印堂、太阳等穴，使头面部经气疏畅，眩晕症状可减轻。痰浊上蒙者应以清淡食物为主，少食油腻厚味之品，以免助湿生痰，酿热生风。避免辛辣食品，戒除烟酒，以防风阳升散之虞。

常教授认为，眩晕的发生与肝、脾、肾三脏的功能失常密切相关，而三者中又与肝的关系最为密切。肝五行属木，其性升发，喜条达而恶抑郁，主疏泄气机，调畅情志。若肝失疏泄，则升降失度，出入无节，病及清窍，则致眩晕发作。再者，肝为刚脏，体阴而用阳，全赖阴血养润，而阴血易枯，故肝风易动。如肝之疏泄功能失常，相乘于脾，则脾失健运，气血生化乏源，气血不足，不能上养清窍，亦可引起眩晕。此外，肝肾同源，若患者年事已高，先天之本渐衰，日久而致水不涵木，肝失濡养，肝阳上亢，亦可引起眩晕。眩晕的病因病机虽多变，但总以虚实为纲。虚为病之本，实为病之标。然虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，实有风、火、寒、湿、瘀、痰之别。它们即可独见，亦可并见。临床所见之证往往虚实错杂。因此，临床诊辨眩晕应详加辨析，抓住病因病机的关键所在。一般而言，病程久者多偏于虚，虚者以精气虚者居多，精虚者宜填精益髓，滋补肾阴；气血虚者宜补气养血，滋养肝肾。病程短者多偏于实，实证以痰火者多见，痰湿中阻者，宜燥湿化痰；肝火亢盛者，宜清肝泻火；肝阳上亢者，宜平肝降逆。总体而言，本病的发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当以滋阴潜阳为要。

针灸治疗本病应分辨标本缓急。眩晕急重者，先治其标；眩晕较轻或发作间歇期，注意求因治本，治疗方法中注重针灸药并用，尤以灸百会为要。

【验案一】

患者：女性，62岁，退休职工。初诊：2019年10月6日。

主诉：头晕，伴颈项不适手麻半年余，加重1月。

现病史：患者于半年前无明显诱因晨起时突然出现头晕，视物旋转，伴有轻度恶心及颈项部僵硬不适。近 1个月来，头晕症状加重，夜晚尤甚，遂来求治。现症见：头晕目眩，颈肩部酸胀、活动不利，无明显疼痛，小臂及手指麻木，无乏力及关节畸形，面色淡白或萎黄，神倦乏力，心悸少寐，偶感腹胀纳呆，舌淡、薄白，脉细弱。

既往有颈椎病病史，有阑尾切除术史（10年前），有青霉素过敏史。

查体：T：36.1℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：118/80mmHg。发育正常，形体适中，神清，精神状态一般，言语清晰，颈项部肌肉僵硬，两侧肩部斜方肌压痛明显，臂丛牵拉试验（+）、压颈试验（+）。颈椎 CT示：C3-4、C4-5椎间盘突出（中央型）；C5-6、C6-7椎间盘膨出；颈椎退行性改变。双侧上肢肌张力正常，腱反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：眩晕（气血亏虚证）

西医诊断：颈椎病（颈型）

辨证分析：气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，故头晕，且遇劳加重；心主血脉，其华在面，气血虚则面色淡白；血不养心，心神不宁，故心悸少寐；气虚则神倦乏力，饮食减少；舌淡，脉细弱均是气血两虚之象。

治法：健脾益气，升阳定眩

（晕听区），沿皮平刺，间歇捻针，1次/天，10天一个疗程。

灸法：体针治疗结束后，百会施以艾灸疗法，每次10-15分钟。

方药：黄芪25g，党参20g，炒白术20g，当归15g，炒酸枣仁12g，龙眼肉10g，远志10g，陈皮10g，葛根10g，羌活10g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服，早晚饭前半小时各温服1次。

治疗2个疗程后，患者头晕止作，小臂及手指麻木症状大为改善。随访半年未复发。

按语：本病属中医学“眩晕”范畴。该患者病程较长，久病耗伤气血，以致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养，发为眩晕。曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”（《灵枢·口问》），因此治疗上当以益气升阳，补益脾气为治则。风府穴、大椎穴通督醒脑；风池穴为治风要穴，具有清利头目之功效；颈夹脊、肩井、昆仑、悬钟等疏经通络；足三里健脾益气；艾灸百会穴通督脉提振体内阳气；诸穴共奏健脾益气升阳之功，服用方药归脾汤，健脾升阳，益气养血，从而眩晕得治。

【验案二】

患者：丁某，男，71岁。退休工人。初诊：2019年4月2日。

主诉：眩晕阵作10年，加重1月余。

现病史：患者1月前因与家人生气而出现眩晕、心悸、胸闷等不适，自测BP：150/90mmHg，遂前往西医医院就诊，曾应用西药降压药（施慧达，0.25mg，每天一次，一次1片）治疗，症状改善不明显。遂来就诊。现症见：眩晕，头胀痛，心悸、胸闷，脘腹胀痛，进食后欲吐，双下肢浮肿，口苦欲饮，小便不利。纳差，多梦，寐欠佳，大便可，日1行，舌红，苔薄黄，舌下青紫，脉弦滑。

既往有高血压病史10余年。现规律服用盐酸贝那普利片（10mg，1片/次，1次/日）降压，自诉血压控制尚可。

查体：T：37.1℃，P：87次/分，R：25次/分，BP：145/95mmHg。一般情况可，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线处，搏动范围1cm，无心包摩擦感，心浊音界向左扩大。无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无脉搏短绌，无交替脉。

中医诊断：眩晕（肝阳上亢证）

西医诊断：高血压病2级。

辨证分析：肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛；怒则伤肝，肝气郁结，肝阳上亢，故头晕、头痛；阳升则面部潮红；肝旺则急躁易怒；肝火扰乱心气，扰动心神，故心悸、胸闷，少寐多梦；口苦，舌红苔黄，脉弦，皆是肝阳上亢之征。

治法：平肝潜阳，滋水涵木。

。予以常规针刺治疗，针刺风池穴应正确把握进针的方向、角度和深浅。太溪、肝俞、肾俞针刺捻转补法，补益肝肾，留针 30min，1次/天。配合皮肤针（沿第一至第四颈椎，耳周围、耳前及耳垂下后凹陷、腰骶两侧，用中等叩刺，以局部红润不出血为度）治疗，1次/2-3天。

灸法：体针治疗结束后，百会施以艾灸疗法，每次10-15分钟。

方药：天麻、钩藤（先煎）各18g，川牛膝、石决明18g，炒白术15g、杜仲、黄芩、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神各12g，竹茹10g，甘草6g。12剂，每日1剂，水煎服，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：治疗6次后，患者症状减轻，刻下头晕偶作、心悸仍作，纳食较前佳，小便利，大便可，眠差，脘腹胀痛，偶反酸。在上述治疗方案基础上，加内关、中脘和中降逆止呕，以温针灸法治疗。针刺得气后中脘、内关穴的针柄上插入1-2cm艾炷，点燃，注意用硬纸片在局部穴位处遮挡，以防皮肤灼伤，等到艾炷完全燃尽之后，且毫针完全冷却后才能够出针。

治疗12次后，诸症悉愈。

按语：本案属水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动所表现的本虚标实证候。肝为风木之脏，体阴而用阳，主动主升，凡忧郁恼怒，日久郁滞化火，肝阳化风，肝风内动，上扰头目，则眩晕。或肾阴不足、肝阳上亢，发为眩晕。肝阳亢逆无制，气血上冲，则见头胀痛。肝主疏泄，肝性失柔，情志失疏，故急躁易怒。恼怒后可致气火内郁，暗耗阴液，而阴不能制阳，故加重诸症。肝胆两经同为风木所寄，风池可疏泄在上之浮阳。侠溪为胆经荥穴，可清泻上亢之阳。艾灸督脉之百会穴可安神定眩、太冲和行间为足厥阴原穴、荥穴，可疏肝解郁，平肝潜阳。肝俞和肾俞、太溪用补法，滋水涵木，滋阴潜阳。诸穴合用，起到改善颅内供血不足，清脑开窍，升阳补气，补益肝肾，平衡阴阳的作用。服用天麻钩藤汤加减平肝潜阳，熄风止眩。

【验案三】

患者：孙某，男，65岁，退休干部。初诊：2018年8月22日。

主诉：眩晕反复发作10年，加重2周。

现病史：10年前在不明原因的情况下出现“眩晕欲仆”的症状，西医急诊诊断为：高血压病。经系统治疗后症状减轻，10年来一直服用降压药控制血压，近因聚餐饮酒频繁，眩晕症状加重，故前来就诊。现症见：眩晕，头重脚轻，疲乏无力，痰多，偶有胸闷痛，汗出，口干欲饮，口苦，偶感恶心，无恶寒发热，眠差，纳呆，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

既往有高血压、冠心病等病史20余年。现规律服用厄贝沙坦片（安来）（0.15g，1片/次，1次/日）降压，自诉血压控制尚可。吸烟、饮酒史30余年。

查体：T：36.7℃，P：78次/分，R：23次/分，BP：145/80mmHg。发育正常，营养中等，查体合作。心肺腹（-）。

辅助检查：心电图：窦性心律；头颅CT平扫：1. 双侧基底节区点状低密度影，腔隙性脑梗塞；2. 双侧侧脑室旁小片状白质密度减低影，多考虑白质脱髓鞘表现。

中医诊断：眩晕（痰蒙清窍证）

西医诊断：高血压病；腔隙性脑梗塞。

辨证分析：痰湿内蕴蒙蔽清阳，清阳不升，则眩晕头重如蒙；痰浊中阻，浊阴不降，气机不利，故胸闷恶心；脾阳不振，则少食多寐；舌胖，苔白腻，脉弦滑均为痰浊内蕴所致。

治法：健脾和中，除湿涤痰。

体针：百会、丰隆、太阳、风池、头维、阴陵泉、内关、中脘。予以常规针刺治疗，针刺风池穴应正确把握进针的方向、角度和深浅，留针30min。

灸法：百会施以艾灸（雀啄灸）疗法，每次10-15分钟。

方药：法半夏15克，天麻、茯苓、炒白术、泽泻、炒枳实各12克，橘红，竹茹、黄芩、陈皮各10克，甘草、生姜各6克。10付，日一剂，水煎服，早晚分服。

治疗1周后，患者头晕、呕恶症状减轻，纳食较前佳。续施上法，辅以耳穴压豆法（脾、神门、枕、皮质下、内耳、脑、耳缘），每次取3～4个穴，以王不留行籽贴压，行间歇性刺激。继续治疗1周后，诸症均释。

按语：本案因过摄酒液厚味，致脾失健运，痰浊中阻，清阳不升，头窍失养或痰蒙清阳致眩晕头重如蒙。湿阻中焦，气机不利故胸闷恶心，痰多，神疲困倦。舌胖苔白腻，脉濡滑均为痰湿内蕴之象。取足阳明、太阴经腧穴为主，针用泻法或平补平泻。头维为足阳明、足少阳交会穴，是治目眩要穴，丰隆降逆祛痰，阴陵泉利湿降浊，中脘、内关宽胸和中，消胸脘之痞闷。艾灸百会清窍升阳。继服中药半夏白术天麻汤加减（半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。以白术、茯苓为臣，健脾祛湿，能治生痰之源。佐以橘红、陈皮健脾理气化痰，脾气运则痰消。使以甘草和中调药；生姜兼制半夏之毒）祛痰化湿，止眩止呕。