常小荣教授特色病案——哮喘

哮喘

哮喘是一种反复发作性肺系疾病，以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症，主因为宿痰伏肺，由外邪袭肺、饮食失节、情志失调、体虚劳倦等因素诱发。本病病位在肺，与肾、脾、心等密切相关，基本病机为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。针灸治疗本病疗效客观，可以通宣理肺、止咳平喘、通经活络、降痰宣肺，尤其对于气道变态反应起抑制作用，能激活患者防御系统功能，使支气管平滑肌张力减弱而达到平喘目的。

常教授认为：哮喘多与痰阻气道，肺气上逆有关，针灸治疗应按虚实论治，发时治标，平时治本，基本治则为发时攻邪治标，祛痰利气；缓时扶正治本，补肺健脾益肾。临床取穴以平喘之效穴定喘穴为主。实喘予以手太阴络穴列缺、手太阴合穴尺泽宣通肺气、肃肺化痰，并合气会膻中、背俞穴肺俞宽胸理气、补肺益气。虚喘予以肺经原穴太渊、肾经原穴太溪补充肺肾真原之气，合以肾俞补肾纳气、肺俞及膏肓补肺益气、足三里调和胃气，以资生化源，水谷精微上归于肺，肺气充而卫外。

【验案一】

患者：吴××，女，24岁，未婚。初诊：2019年5月8日。

主诉：哮喘10余年，加重2天。

现病史：患者自诉在10年前无明显诱因出现哮喘，偶有咳嗽咳痰，无发热、胸闷、呕吐、腹痛等不适。常于春夏复发，每次持续2~3周，气促胸闷难以平复，于当地医院住院治疗用氨茶碱，麻黄碱，青霉素等可缓解症状。2天前，患者因劳累、受凉复发，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。现症见：呼吸困难，喉中哮鸣有声，痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，时有咳嗽，面青唇紫，恶寒，口渴喜冷饮，头痛，纳欠，夜寐不安，二便调，口不苦，舌苔白滑，脉浮紧。

既往史：否认高血压、高血脂、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病等家族遗传病史，否认手术及输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认药物食物过敏史。

查体：T：36.5℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：117/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，尤以呼气时明显，心脏未见异常。腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。双下肢不肿，生理反射存在，神清，舌苔白滑，脉浮紧。

中医诊断：哮病（发作期寒哮）

西医诊断：支气管哮喘

辨证分析：患者24岁，有多年哮喘病史，又因外感风寒，寒痰伏肺，引动触发，痰阻气道，肺气上逆，故有痰鸣如吼，呼吸急促，胸闷，咳嗽等表现。舌苔白滑，脉浮紧为风寒外束之征。

治法：宣肺散寒、化痰平喘。

体针：列缺、肺俞、尺泽、膻中、定喘、风门、风池。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：取肺俞、膻中，艾灸20分钟。

方药：射干9g，麻黄9g，生姜9g，细辛3g，紫菀6g，款冬花6g，大枣3枚，五味子3g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息，避免受凉。

二诊：经一疗程治疗后，气促明显缓解，但仍自觉胸闷，咳嗽。继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗哮喘取平喘效穴、肺的背俞穴及手太阴经腧穴为主。本例患者因劳累、受凉哮喘急性复发2天前来就诊。针刺以平喘之效穴定喘穴为主，配合足太阳膀胱经背俞穴或循手太阴肺经其他腧穴，有效调节肺气宣降，利水司呼吸。根据“经脉所过，主治所及”，针刺手太阴络穴列缺及手太阴合穴尺泽，可宣通肺气，驱邪外出，肃肺化痰而降逆平喘。膻中穴为气会之穴，位于胸部前正中线上，平第四肋。《灵枢·海论》篇曰：“膻中者，为气之海”，为理气降逆的要穴，宽胸理气，舒展气机，有助于缓解患者胸闷气促症状，属近部取穴。肺俞为肺之背俞穴，背俞穴适用于治疗相应的脏腑病证及有关的组织器官病证，故肺俞穴是治疗肺脏疾病的要穴，具有宣肺祛痰，补肺益气的作用。《备急千金药方》中云：“上气咳逆，短气胸满，多唾，唾恶冷痰，灸肺俞五十壮。”因此，灸肺俞还可达到驱除内伏寒邪、补益人体正气的目的。风池风府相配，风池乃足少阳之穴，风府归督脉，手足阳之会。二穴均为阳经之会，擅治风邪诸疾，具有通络活血，健脑安神，散寒止痛，祛风化痰之功。再内服中药汤剂，以射干麻黄汤为主方加减，共奏宣肺散寒，化痰平喘之功。

【验案二】

患者：智×，男，48岁，已婚。初诊：2016年6月7日。

主诉：间断哮喘20余年，加重2周。

现病史：患者于20年前因长期接触油漆异味，出现咳喘伴胸闷，当时未引起重视，之后病情反复发作，对异味及粉尘颗粒刺激敏感，每因感冒或季节变化便会诱发加重。期间于当地社区医院就诊并予以相应治疗后，患者症状并未得到明显改善。2周前，患者劳累后出现咳喘加重，为求进一步治疗，遂来我院就诊。现症见：咳喘伴呼吸困难，痰多黄稠，胸部胀痛，烦热，面红唇紫，汗出口渴喜冷饮，纳欠，夜寐不安，尿赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。

既往史：否认高血压、高血脂、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病等家族遗传病史，否认手术及输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

查体：T：36.3℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：124/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性啰音。心脏未见异常。腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。双下肢不肿，生理反射存在，神清，舌苔黄腻，脉滑数。

中医诊断：喘证（实喘-痰热郁肺证）

西医诊断：支气管哮喘

辨证分析：患者48岁，有多年哮喘病史，又因劳累引动伏痰，热痰上逆于肺，壅阻气道，肺气升降失司，故有咳喘伴呼吸困难，痰多黄稠，胸部胀痛，烦热等表现。舌苔黄腻，脉滑数是痰热遏肺之征。

治法：清肺泄热、降气化痰。

体针：列缺、肺俞、尺泽、膻中、定喘、丰隆、阴陵泉。毫针常规针刺，以泻法为主，定喘可用刺络拔罐，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取肺俞、膻中，艾灸20分钟。

方药：桑白皮10g，姜半夏10g，紫苏子10g，燀苦杏仁6g，浙贝母10g，黄芩片6g，黄连片6g，栀子6g，生姜6g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，按上法继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗哮喘取平喘效穴、肺的背俞穴及手太阴经腧穴为主。本例患者因劳累哮喘症状加重2周前来就诊。针刺以平喘之效穴定喘穴为主，配合足太阳膀胱经背俞穴或循手太阴肺经其他腧穴，有效调节肺气宣降，利水司呼吸。根据“经脉所过，主治所及”，针刺手太阴络穴列缺及手太阴合穴尺泽，可宣通肺气，泄热降逆，肃肺化痰而降逆平喘。膻中穴为气会之穴，位于胸部前正中线上，平第四肋。《灵枢·海论》篇曰：“膻中者，为气之海”，为理气降逆的要穴，宽胸理气，舒展气机，有助于缓解患者胸闷气促症状，属近部取穴。《针灸资生经》云：“凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸痛，皆为缪刺肺俞，令灸而愈。”肺俞为肺之背俞穴，背俞穴适用于治疗相应的脏腑病证及有关的组织器官病证，故肺俞穴是治疗肺脏疾病的要穴，具有宣肺祛痰，补肺益气的作用。丰隆为足阳明络穴，有降逆化痰之功，《玉龙歌》中有云：“痰多宜向丰隆寻。”足见其为治痰之要穴。阴陵泉属足太阴脾经合穴，是健脾利湿之要穴，主治一切湿证丰隆与阴陵泉相配，体现表里经配穴的原则。再内服中药汤剂，以桑白皮汤为主方加减，共奏清肺泄热，降气化痰之功。

【验案三】

患者：杨××，男，69岁，已婚。初诊：2018年9月17日。

主诉：哮喘12年余，加重1周。

现病史：患者患支气管哮喘12年余，逢劳累及受寒即发作，呼吸困难，不能平卧休息，伴咳嗽、吐白痰。1周前，患者劳累后出现咳喘加重，为求进一步治疗，遂来我院就诊。现症见：咳嗽喘促，动则喘甚，呼多吸少，汗出肢冷，面青唇紫，腰膝酸软，神疲乏力，纳欠，夜寐不安，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄，舌淡苔白，脉微细。

既往史：否认高血压、高血脂、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、糖尿病等家族遗传病史，否认手术及输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

查体：T：36.3℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：110/75mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性啰音及干啰音，无胸膜摩擦音。心脏未见异常。腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。双下肢不肿，生理反射存在，神清，舌淡苔白，脉微细。

中医诊断：喘证（虚喘-肾虚不纳证）

西医诊断：支气管哮喘

辨证分析：患者69岁，有多年哮喘病史，精气亏少，肺病及肾，肺肾俱虚。又因劳累触发，气失摄纳，故有咳嗽喘促，动则喘甚，呼多吸少等表现。小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄，舌淡苔白，脉微细是肾失摄纳，化气行水失司之征。

治法：补肾纳气。

体针：肺俞、肾俞、膏肓、定喘、太渊、太溪、足三里、气海、关元。毫针常规针刺，以补法为主，定喘可用刺络拔罐，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取肺俞、肾俞、膏肓、足三里，艾灸20分钟。

方药：干地黄12g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝3g，附子3g，人参6g，蛤蚧3g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，但夜间仍有咳喘。按上法，加足底涌泉穴艾条悬灸20分钟，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗哮喘取平喘效穴，肺、肾的背俞穴及手太阴经腧穴为主。肺俞，肾俞为背俞穴，可补肾益气，补益肺气。膏肓配肺俞主治久咳，取膏肓施灸，可以起到扶阳固卫，调和全身气血的作用。太渊属肺经原穴，八会穴之脉会，太溪为肾经之原穴，两穴相伍可补充肺肾真原之气。足三里调和胃气以资生化之源，水谷精微上归于肺，肺气充自能卫外。气海补元气，关元补肾培元，温阳固脱，再内服金匮肾气丸合参蛤散为主方加减，共奏补肾纳气平喘之功。