常小荣教授特色病案——小儿遗尿

小儿遗尿

小儿遗尿指5岁以上具有正常排尿功能的小儿，在睡眠中不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉，并反复出现的一种病症。本证多因禀赋不足，或病后体虚，导致肾气不足，下元虚寒，膀胱约束无权；或因肺脾气虚，上虚不能制下，下虚不能上承，膀胱约束无权，致使发为遗尿。针灸具有补益肾气、固摄下元之功，可改善肾脏的功能作用，使患儿对排尿有更好的控制能力，有效改善遗尿症状。

常教授认为：此病多为虚寒所致，常可采用温补之法，小儿脾常不足，肾虚火不暖土，在治疗上当温肾水以暖下元，培脾土以制寒水，法当脾肾双补，塞流澄源。在中医针灸治疗中，取穴以关元穴、中极穴、三阴交、膀胱俞为主，同时结合足三里穴、脾俞穴、肾俞穴等，实现固本培元的功效，最终有效缓解患儿的症状，并做到标本兼治。《本草纲目·卷十五》中对艾叶的功效做了详细描述：“艾叶生则微苦太辛，熟则微辛太苦，生温熟热，纯阳也。可以取太阳真火，可以回垂绝元阳。服之则走三阴，而逐一切寒湿，转肃杀之气为融和。灸之则透诸经，而治百科病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”采用辛温之性味的艾条灸脾俞、肾俞等穴共起补脾温肾，固本培元，固涩止遗，振奋膀胱气化之效。

【验案一】

患者：徐××，女，6岁，学生，2020年4月28日。

主诉：遗尿5月余

现病史：患儿母亲代诉：患儿近5月来每晚睡中遗尿，每晚3-4次，睡眠沉，不易叫醒，且日间尿频，甚则不能自控，无血尿、尿痛、尿不尽等症。西医治疗未见明显缓解，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。现症见:遗尿，每晚3-4次，睡眠沉，不易叫醒，尿量多而清长，面白肢冷，腰腿酸软，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。预防接种史不详。

查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg。发育正常，营养欠佳，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。肛门括约肌张力正常，会阴部感觉无减退，下肢活动正常。实验室检查：血常规、尿常规未见异常。

中医诊断：小儿遗尿（肾气不足）

西医诊断：遗尿

辨证分析：患儿6岁，小儿肾常不足，膀胱虚冷，不能制约，故睡中经常遗尿，且尿量多而清长。肾虚真阳不足，命门火衰，故面白肢冷。腰为肾之府，骨为肾所主，肾虚故腰腿酸软。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，均为肾气不足、下元虚寒之象。

治法：温补肾阳，固涩小便。

体针：取中极、膀胱俞（双）、太溪（双）、百会、神庭（双），毫针常规针刺，中等刺激，留针30min，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：取关元、命门、肾俞(双)，各穴温和灸15-20分钟。

方药：菟丝子10g，补骨脂8g，巴戟天8g，仙灵脾8g，女贞子10g，桑螵蛸10g，益智仁10g，生黄芪10g，升麻6g，生麻黄6g ，甘草4g。予7剂，水煎服，每天1剂，分2次口服 ，7d 为1个疗程。同时嘱家长注意患儿饮食，少食生冷刺激食物，睡前2小时禁食，注意关心孩子，勿责骂，减轻孩子心理负担，按时服药，定期复诊。

二诊：其母诉患儿治疗后，遗尿次数较前明显减轻，每晚1-2次，白日小便次数减少，饭量较前增多，但大便稀溏，舌淡苔白滑，脉沉细。按上法，加中脘、天枢艾条灸20分钟，继治一疗程以巩固疗效。

三诊：患者诉经上两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：《诸病源候论·小儿杂病诸侯·遗尿厚》曰：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。”《幼幼集成·小便不利证治》也说：“睡中自出者，谓之尿床，此皆肾与膀胱虚寒也。”言明遗尿的主要病机为下元虚冷所致。中极配膀胱俞属俞募配穴，可促进膀胱气化功能。太溪为肾经原穴，可温肾助阳。肾俞为膀胱经背俞穴，命门为督脉之穴，命门之火是人体阳气的起源，灸二穴可温补肾阳，固护肾气。关元为任脉之经穴，小肠之募穴，能调补下焦之气，加强膀胱约束之功能，灸之除能治疗遗尿等病证外，亦具有防病保健和强壮的作用。采用辛温之性味的艾条温和灸关元、肾俞(双) 、命门，温热通过经络、腧穴传导，能温补肾阳，激发膀胱之气，使膀胱约束有力而遗尿自止。患儿睡眠沉，不易叫醒，配以针刺百会、神庭以调和阴阳。再内服中药，以菟丝子散加减，共奏温补肾阳，固涩小便之功。

【验案二】

患者：蒋××，女，11岁，学生，2020年7月24日。

主诉：遗尿1年

现病史：患儿母亲代诉患儿1年来每晚遗尿1-2次，醒后方觉，四处求医，未见明显改善，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。现症见：遗尿，每晚1-2次，少气懒言，神倦乏力，面色少华，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细弱。

既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。预防接种史不详。

查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：108/84mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。肛门括约肌张力正常，会阴部感觉无减退，下肢活动正常。实验室检查：血常规、尿常规、尿培养未见明显异常。X线检查：无脊柱裂。尿流动力学检查：无下尿路梗阻。

中医诊断：小儿遗尿（肺脾气虚）

西医诊断：遗尿

辨证分析：患儿11岁，肺脾气虚，三焦气化不利，膀胱失约，故睡中遗尿。脾气虚，输化无权，气血不足，不能上荣于面，故面色少华；脾虚不能濡养精神、肢体，故神倦乏力；脾虚失运则食欲不振，大便溏薄，肺气虚则少气懒言，常自汗出。舌淡苔薄，脉细弱，均为肺脾气虚之象。

治法：补肺健脾、培元固涩

体针：取气海、中极、足三里、三阴交、肾俞、膀胱俞，毫针常规针刺，中等刺激，留针30min，每日1次，7次为1个疗程。

热敏灸法：取肺俞(双)、脾俞(双)、关元，艾灸20分钟。

方药：升麻8g，葛根8g，柴胡8g，炙黄芪12g，太子参10g，白术8g，枳壳8g，乌

药8g，山药10g，益智仁10g，桑螵蛸8g，金樱子10g，砂仁8g，鸡内金8g，五味子10g，炙甘草8g，予7剂，水煎服，每天1剂，分2次口服 ，7d 为1个疗程。

二诊：针药治疗5次后患者夜间第一次小便可以自行去厕所,第二次仍是遗尿后方醒。继续治疗1个疗程后,患者夜间遗尿1次，守穴治疗10次后,患者夜间无遗尿,但是偶有晚餐前后进食高糖饮料后,夜间仍有遗尿。

三诊：继续治疗2个疗程,并培养良好生活习惯,患者痊愈。随后1个月每星期治疗2次巩固疗效,随访半年未复发。

按语：中医学对遗尿有着丰富的认识。早在《内经》已有关于遗尿的记载,如《素问·宣明五气论》:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”不仅认识到遗尿的病位在膀胱,病性多属虚,还指出补法为一般治疗原则。膀胱俞、肾俞皆位于足太阳膀胱经上，其中，肾俞温肾固气，膀胱俞振奋膀胱之气，两穴共同作用，调节肾脏和膀胱的气化功能。气海乃生气之海，能益气固摄下元。足三里是胃经的合穴，能健脾益胃。中极乃膀胱经之募穴，依据现代解剖学，膀胱位此穴下，中医也认为膀胱的经气聚集在这里，针刺此穴可固摄下元，振奋膀胱之气。三阴交是足太阴脾经的穴位，通调肝、脾、肾三经经气，可健脾益气，益肾固本。艾灸热敏点极易发动循经感传,感传活动是人体经气运行的表现,是人体内源性调节功能被激活的标志。艾灸疗效与感传显著程度密切相关,感传愈显著, 艾灸疗效也愈好。患儿肺脾气虚，根据辨证辨敏为取穴原则，选取肺俞(双)、脾俞(双)、关元行热敏灸以补益脾肺、固涩下元，配合中药汤剂补中益气汤合缩泉丸加减，共奏补肺健脾、培元固涩之效。

【验案三】

患者：女，9岁，2021年8月13日初诊。

主诉：遗尿3年。

现病史：家长代诉，患儿遗尿3年，2-3次/夜，不易叫醒，尿后不能自觉，日间小便次频。曾口服奥昔布宁、去氨加压素等药物及针灸治疗，效果欠佳，病情缠绵难愈。近1年遗尿次数增多，遂来诊。现症见：精神倦怠，头晕易眩，面色灰暗，注意力不集中，喜食热饮，发育正常，纳眠可，小便清长，大便调。舌淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：尿常规及尿培养无明显异常。

中医诊断：小儿遗尿（脾肾两虚）

西医诊断：遗尿

辩证分析：患儿9岁，遗尿3年，病程日久，肾气亏虚。肾为先天之本，脾胃为后天之本，脾胃的正常运化输布依赖于肾阴、肾阳的滋润温煦，肾虚日久导致脾气亏虚。先天肾气虚，闭藏失司，后天脾气弱，脾阳不升，统摄无权，故见精神倦怠，头晕易眩，注意力不集中、喜食热饮，小便清长等症，舌淡苔白腻，脉沉细为脾肾两虚之象。

治法：健脾益气，温肾固摄

体针：取关元、中极、足三里、三阴交、肾俞、膀胱俞、脾俞，毫针常规针刺，中等刺激，留针30min，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：隔药饼灸神阙，每周2次，9次为1个疗程，共治疗2个疗程。操作如下：(1)材料准备面圈：用温开水将面粉制成圈状，上直径约7 cm，下直径约5 cm，厚约3 cm，面圈中间留有与肚脐直径相同的圆形小孔，大小1～1.5cm。药粉：将丁香、肉桂、五倍子、补骨脂、白术等打成细粉，取3g备用，另加麝香0.3g研匀。艾炷(三棱锥状，直径2cm，高2cm)。(2)取穴神阙穴。

方药：炙黄芪12g，太子参8g，茯苓10g，白术10g，麸炒枳壳8g，槟榔8g，益智仁 10g，山药10g，乌药8g，蜜麻黄8g，覆盆子8g，金樱子8g，砂仁8g，鸡内金 6g，桑螵蛸8g，海螵蛸15g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，焦山楂8g共 7 剂，水煎服，每日1剂，早晚两次分温服。嘱患儿养成良好生活习惯，避免白天过度玩耍，夜间疲劳沉睡；晚餐少食流质食物，睡前少喝水，夜间定时叫醒排尿。

二诊：治疗1个疗程后，患儿夜间遗尿1-2次/夜，继续治疗1个疗程后,疗效显著，嘱家长凌晨叫醒患儿排尿1次，未遗尿。

三诊：随后1个月每星期治疗1次巩固疗效,可不叫醒患儿排尿，未再遗尿，随访半年未复发。

按语：中医认为患儿因肾气不足导致下焦虚寒， 闭藏失司，不能约束水道而遗尿。《诸病源候论》言：“肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，腑既虚冷，阳气衰弱，不能约于水，故令遗尿也。”，而小儿脾常不足，肾虚火不暖土，脾虚运化失健，则见面色淡白，纳呆便溏等脾虚征象。故在治疗上当温肾水以暖下元，培脾土以制寒水。脐属任脉，通过经络与五脏六腑相连。《难经·六 十六难》云：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根 本也。故名日原。”脐下是元气聚集之处，元气和达则气机通利，脏腑功能正常。神阙穴，位于脐中，通过灸法刺激脐部可激发脐下深部的元气，使元气通过“脐关”作用于脾肾，达到温肾、健脾、止遗的作用。药饼中补骨脂补肾助阳；白术补中燥湿；肉桂辛热补阳；五倍子酸敛收摄；丁香芳香走窜；麝香开窍通络，使药物能够更好地通过脐部作用于病位。中极、膀胱俞为膀胱之俞募配穴，可促进膀胱气化功能。肾俞，脾俞均为膀胱经背俞穴，灸之能补益脾肾。关元为任脉之经穴，小肠之募穴，能调补下焦之气，加强膀胱约束之功能。三阴交是足太阴脾经的穴位，通调肝、脾、肾三经经气，可健脾益气，益肾固本。足三里保健补益要穴，可调理脾胃、补中益气以补后天之不足。再配合中药汤剂补中益气丸合缩泉丸加减，诸法合用，温补先天，使之开阖有度；滋养后天，使之统摄有方。