常小荣教授特色病案——泄泻

泄泻

泄泻是以大便次数增多，大便质稀，或完谷不化，甚至便如水样为主要临床表现的疾病，主要与外邪侵袭、饮食不和、情志失调、年老体虚、命门火衰等因素有关。本病病位在肠，与脾、胃、肝、肾等关系密切，基本病机是脾虚湿盛、脾失健运、肠道传化失司、清浊不分。针灸治疗本病有较好的疗效。若为急性胃肠炎、溃疡性结肠炎等导致的泄泻，应防止频繁腹泻而导致脱水的情况。

常教授认为：泄泻一般分为急性泄泻和慢性泄泻，急性泄泻一般多为感受外邪，发病急，病程短，慢性泄泻一般为脾虚、肾虚或肝郁导致，一般发病缓，病程长。泄泻病位在肠，故针灸治疗泄泻多选用大肠的下合穴上巨虚与募穴天枢，以调理肠腑止泻，是临床常用穴组。阴陵泉为脾经腧穴，主利湿，有渗湿止泻之效。寒证、虚证泄泻一般配合艾灸神阙，以温胃暖脾，益气止泻；热证泄泻一般配合泻合谷泄热止泻。“急则治其标，缓则致其本”，短时间内频繁腹泻易导致脱水，临床治疗时应注意观察患者状态，必要时应及时补液。

【验案一】

患者：李某，女，72岁，已婚。初诊：2020年4月29日。

主诉：反复腹泻腹痛3月余，再发2天。

现病史：患者自诉2月余前因饮食不慎后出现全腹部疼痛，剧烈难忍，半小时后出现腹泻7-8次，水样便，量少，夹有不消化食物，无恶心呕吐，泻后腹痛无明显缓解，遂至当地中心医院急诊治疗，完善腹部CT，结果提示：乙状结肠占位，性质待定，建议增强及肠镜。诊断考虑为“急性肠炎?肠道占位病变待删”，予以止痛、调节肠道菌群、补液等对症治疗后症状好转。此后于家中常因进食油腻食物后反复出现腹痛，腹痛以下腹部为主，疼痛欲便，大便日行1-2次，时干时稀，均自行口服调节肠道菌群药物及中药汤剂后症状可缓解，患者一直未行结肠镜等检查，2天前患者再次因饮食不慎出现腹泻腹痛，以下腹部疼痛为主，程度轻到中度，疼痛欲便，大便色黄量少质稀，每日7-8次，伴头晕乏力，无恶心呕吐、视物旋转，为求进一步系统诊疗，求治于我院就诊。现症见：大便稀，日行7-8次，量少质粘。下腹部隐痛，程度轻到中度，疼痛欲便，无恶心呕吐，口干口苦，伴头晕乏力，时有心慌胸闷，无恶寒发热，纳可，寐一般，小便一般，近3月体重下降约5kg。舌淡苔白，脉细弱。

既往史：既往有“高血压病”病史8年余，近期未规律服用药物降压。有“肠结核”病史，肌注“紫霉素”1月治疗，具体不详。有“心律不齐”病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认“冠心病、糖尿病”等慢性疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

过敏史：对“青霉素”过敏，具体不详。否认食物过敏史。

查体：T：36.1℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：132/85mmHg。贫血面容，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，下腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音稍亢进，5-6次/分。肛门生殖器未査。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：腹部CT见1.乙状结肠占位，性质待定，建议增强及肠镜；2.肝、左肾囊肿可能大；3.左附件区囊性病变；4.子宫肌瘤钙化可能性变。

鉴别诊断：本病当与溃疡性结肠炎相鉴别，后者可见有腹泻腹痛，黏液血便，体查下腹部有压痛，行结肠镜可见有倒灌性肠炎，病理活检常提示粘膜慢性炎，或隐窝脓肿，无明显隆起占位病变，而结肠癌可见明显占位病变，病理活检可提示恶性肿瘤，可资鉴别。

中医诊断：泄泻（脾虚泄泻）

西医诊断：腹泻查因（结肠癌？）

辨证分析：患者72岁，年老体虚，因饮食不慎而出现泄泻，病程迁延3个月不愈，正虚邪恋，大便稀、大便次数增多，腹痛，体重减轻，脾气虚弱，清阳不升，出现头晕乏力，舌淡苔白，脉细弱，辨病为泄泻，辨证为脾虚泄泻。

治法：益气健脾，渗湿止泻

体针：天枢、脾俞、胃俞、大肠俞、足三里、气海、阴陵泉。毫针常规针刺，以平补平泻为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：天枢、关元、神阙、足三里、阴陵泉，艾灸20分钟。

方药：参苓白术散加减

党参20g，土炒白术 10g，茯苓 20 g，炒白扁豆 15 g，山药30g，桔梗10g，莲子10g，砂仁（后下）6g，薏苡仁30g，仙鹤草30g，黄芪20g，甘草6g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭后半小时各温服1次。嘱其注意休息，饮食清淡，调畅情志。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，每日大便次数稍减，腹痛稍减，期间完善各项检查，继续当前治疗，稳定病情。

按语：本患者为脾虚型腹泻，脾气虚弱，饮食稍有不慎便出现腹泻，腹泻病位在肠，故取大肠募穴天枢与背俞穴大肠俞，调理肠腑以止泻。辩证分型为脾气虚，故选用脾俞、胃俞、足三里、气海以健脾和胃止泻，配合阴陵泉渗湿止泻。艾灸局部天枢、关元、神阙等穴位，益气暖脾止泻，配合足三里、阴陵泉，健脾和胃、渗湿止泻。针药并用，配合中药内服，方用参苓白术散加减，益气健脾，渗湿止泻。

【验案二】

患者：邓某某，男，70岁，已婚。初诊：2020年5月9日。

主诉：反复腹痛腹泻1月，复发加重1天。

现病史：患者1月前进食后出现剑突下胀满不适，伴腹痛腹泻，呕吐，偶有反酸烧心，遂至我院急诊就诊，予以依托比利止痛、头孢米诺抗感染、法莫替丁护胃及对症支持治疗，并要求患者住院治疗，患者拒绝，稍好转后出院。患者昨日14时受凉后再次开始出现腹痛腹泻，解黄色稀水便5次，完谷不化，无粘液血便，无恶心呕吐，患者初未予重视，未行相关诊治，后上症逐渐加重，今日腹泻10余次，伴头晕乏力，遂前来我院就诊。现症见：腹泻10余次，为少量黄色稀水便，全腹部隐痛，伴头晕乏力，精神欠佳，周身酸楚，畏寒发热，咳嗽，咳少量白痰，咽干痒，活动后胸闷气促，无牵扯放射痛，纳差，口干欲饮，口苦，寐差，小便可，近段两月体重无明显变化。舌淡苔腻，脉濡。

既往史：否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性

疾病病史，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史不详。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体：T：36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：121/78mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音稍活跃，6次/分。肛门生殖器未査。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：粪便常规+0B试验(2020.05.09，我院门诊)：黄色稀便，隐血：阳性(+/++)。血常规+CRP(2020.05.08)：白细胞 9.87x109/L嗜中性粒细胞 836x109/L淋巴细胞总数0.95x109/L。

中医诊断：泄泻（寒湿内盛）

西医诊断：腹泻查因（急性肠炎？）

辨证分析：患者70岁，年老体虚，因受凉后出现腹泻，邪气侵犯肠胃，脾失健运，传导失司，大便如水样，脾虚湿盛，脾失健运，肠道传导失司，出现泄泻，患者畏寒发热，咳嗽，全身酸痛，为风寒束表，营卫之气郁闭，不能濡养肌肉而出现周身疼痛，肺气不疏，而发咳嗽。结合患者舌脉，辨证属寒湿困脾型泄泻。

治法：温化寒湿，解表散寒

体针：中脘、天枢、大肠俞、足三里、阴陵泉、风池、合谷。毫针常规针刺，以平补平泻为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取中脘、天枢、足三里、阴陵泉、风池、合谷、神阙、大椎，艾灸20分钟。

方药：藿香正气散加减

大腹皮12g，白芷12g，紫苏12g，茯苓15g，半夏曲6g，白术15g，陈皮6g，厚皮6g，桔梗6g，藿香9g，桂枝9g，荆芥12g，防风12g，炙甘草9g，生姜9g，大枣12g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭后前半小时各温服1次。嘱其注意休息，饮食清淡、调畅情志。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，大便正常，无畏寒发热、咳嗽等症状。嘱其避风寒、畅情志、注意饮食。

按语：泄泻病位在肠，属于内腑疾病，故采用俞募配穴法，选取大肠募穴天枢配背俞穴大肠俞，调理肠腑，本患者为感受寒邪而导致的腹泻，且兼有表证，故应健脾止泻兼疏散风寒，则选取中脘、足三里健脾和胃止泻，阴陵泉渗湿止泻，风池、合谷解表散寒。艾灸中脘、天枢、神阙温暖脾胃以止泻，艾灸足三里、阴陵泉，健脾和胃，渗湿止泻，艾灸风池、合谷、大椎，解表散寒。在予以藿香正气散加减，增强临床疗效。

【验案三】

患者：王某，男，46岁，已婚。初诊：2020年8月9日。

主诉：腹泻1天

现病史：患者自诉今天中午因饮食不当，突发腹泻3次，伴腹痛，肛门灼热，口渴欲饮，小便黄赤。现症见：腹泻腹痛，泻下急迫，大便稀溏臭秽，肛门灼热，伴口渴，身热，无头痛头晕等不适，小便短黄，纳食可，寐安，舌红苔黄，脉稍沉。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术、输血史。疫苗预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

查体：T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：123/86mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音稍活跃，6次/分。肛门生殖器未査。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：泄泻（肠道湿热）

西医诊断：腹泻

辨证分析：患者46岁，饮食不慎伤及肠胃，导致肠道气机不利，传导失司，突发腹泻腹痛，发病急，属于实证腹泻。患者泻下急迫，大便稀溏臭秽，肛门灼热，小便黄，伴口渴身热，舌红苔黄，辨证为肠道湿热。

治法：清热利湿止泻

体针：天枢、大肠俞、上巨虚、阴陵泉、合谷、曲池。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，5次为1个疗程。

灸法：暂不予以艾灸

方药：葛根芩连汤加减

黄连15g，黄芩15g，葛根15g，白芍10g，木香10g，甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭后半小时各温服1次。嘱其注意休息，饮食清淡。

二诊：经一疗程治疗后，症状基本缓解，无腹痛腹泻。嘱其饮食清淡，调畅情志。

按语：泄泻病位在肠，故针刺治疗泄泻时，选取大肠募穴天枢、背俞穴大肠俞和下合穴上巨虚为主穴，三穴均为治疗胃肠道疾病的常用穴位，多用于腹痛腹泻、呕吐、便秘、痢疾等疾病。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，有健脾渗湿，调补肝肾的作用，且阴陵泉五行属水，所以与水湿相关的内脏疾患，多用之有效，可健脾渗湿，腹满水肿、小便不利，腹泻，遗精，遗尿等均可选择此穴位。“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”，本患者为湿热下迫大肠发为泄泻，属实证、热证，则针刺时一般用泻法，并配合针刺合谷、曲池清热，一般不适用艾灸，恐助其湿热。予以中药内服，方用葛根芩连汤加减，清热利湿止泻，增强临床疗效。