常小荣教授特色病案——头痛

头痛

是以患者自觉头部疼痛为主要临床特征的一类病证，又称“头风”，是临床上常见的病证，多种急慢性疾病均可出现头痛，主要与感受外邪、精神郁怒、饮食不节、内伤不足等因素有关。本病与手足三阳经、肝经、督脉等经脉密切相关，基本病机为风寒暑湿等六淫之邪外袭，上犯巅顶，阻遏气机；或内伤诸疾，导致脏腑功能失调，气血逆乱，痰瘀阻窍；或外伤久病，导致气滞血瘀或气血亏虚，脑脉失养。针灸具有良好的镇痛作用，最早可见于汉·马王堆出土的《帛书·经脉》：在相应的经脉上施以砭针，便可消除“心痛、腹痛、齿痛、腰痛、头痛、背痛、节尽痛”。针灸不仅可以行气活血止痛，还能通过调整机体气血、调节脏腑功能缓解头痛，治疗本病疗效显著。

常教授认为：头痛多与气血失和、经络不通或脑窍失养有关，针灸治疗应以调畅气血为主，基本治则为行气活血、疏经通络。临床取穴以局部穴位为主，配合远端取穴，根据头痛部位选取相应经穴行针刺和艾灸。中国古代医学中关于疼痛的论述最早见于《黄帝内经》，尤其是《素问·举痛论》中所述明确。《素问·举痛论篇》曰：“经络流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。在《内经》疼痛理论的基础上，金元时期李东垣首次提出“痛则不通”的病机理论学说，并确立了“痛随利减，当通其络，则疼痛去矣”的以通止痛的原则。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“久痛入络”的病机理论，均说明“不通则痛”。《素问·举痛论》里还有另一种描述：“脉泣则血虚，血虚则痛”，《医宗金鉴》里也提到：“伤损之证，血虚作痛”，说明“不荣则痛”。综上可知，“不通”或“不荣”均可导致疼痛。常教授在临床上善于使用艾灸来治疗痛症，艾灸具有温通和温补的作用，温通以通为主、通中有补，可温通经脉、宣通气血，治疗“不通”导致的头痛，施灸时应量大火足、时间短；而温补以补为主、补中有通，可温补脏腑、阴阳平衡，治疗“不荣”所致头痛，施灸时应量小火微、时间长。通补互用可使寒者散、虚者补、痰者化、瘀者通，从而治疗各种虚实头痛。

【验案一】

患者：郭××，女，30岁，未婚。初诊：2017年7月19日。

主诉：右侧头痛5年，加重1月。

现病史：患者自诉5年前无明显诱因出现右侧头痛，时作时休。曾至外院就诊，行颅脑核磁，未见明显异常，未行特殊治疗。1月前劳累后疼痛加重，为求进一步诊治遂来就诊。现症见：右侧额颞部疼痛，连及右侧眼部和耳后，伴恶心欲吐，受到声、光刺激可加重，纳差，寐不安，便溏，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

查体：T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：123/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，头颅大小中等，形态正常，无包块，右侧颞部压痛明显。心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张。双下肢肌力、肌张力、腱反射等均正常，生理反射正常，病理征未引出。

中医诊断：头风（少阳头痛）

西医诊断：慢性偏头痛

辨证分析：患者30岁，中年女性，脾胃虚寒，中焦不能运化水谷，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，清窍失养，浊阴上蒙，肝木乘土，循少阳经脉夹痰上逆，发为头风，舌淡红，苔白腻，脉弦滑为痰湿中阻之象。

治法：化痰祛湿，通络止痛。

针刺：太阳（右）、丝竹空透率谷（右）、风池（右）、外关（右）、侠溪（右）、悬钟（右）。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，5次为1个疗程。

灸法：取风池（右）（大艾条，量大火足时间短，灸有痛感为度）、丝竹空（右）、悬钟（右）（小艾条，量小火微时间长，灸有热感无痛感），艾灸20分钟。

方药：半夏9克，天麻9克，白术9克，茯苓9克，橘红6克，生姜6克，大枣3枚，炙甘草6g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其避风寒、畅情志。

二诊：经一疗程治疗后，头痛有所缓解，恶心呕吐消失。继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗头痛取手足三阳经、肝经、督脉为主，疼痛在侧头部者，为少阳头痛。风池在项部，具有疏风通络、祛风止痛的功效，丝竹空为足少阳经气所发之处，也是手少阳经脉的终止穴，沿皮透至率谷，更加强了疏通手足少阳经脉的作用，外关与侠溪分别属于手足少阳经，一上一下，同气相求，二者合用疏导少阳经气血。悬钟为足三阳之大络，三阳经皆行头部，胆经行头侧，“上抵头角，下耳后”，可祛风止痛。艾灸取风池、丝竹空、悬钟，风池采用“温通止痛法”，温通经脉、宣通气血，悬钟采用“温补止痛法”，使气血流畅，配合中药汤剂半夏白术天麻汤加减，共奏化痰祛湿，通络止痛之功。

【验案二】

患者：李××，女，17岁，未婚。初诊：2016年5月19日。

主诉：反复头痛3月，加重5天。

现病史：患者自诉3月前因学习压力过大出现头痛，未予重视，未行诊疗。5天前熬夜后疼痛加重，现症见：前额持续性隐痛，伴头晕，每于精神紧张时加重，每次持续数小时，休息后可缓解，面色晄白，神疲乏力，不思饮食，寐不安，二便调，舌淡，苔薄白，脉细弱。

既往体健。

查体：T：36.1℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：119/74mmHg。发育正常，营养中等，头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。双侧瞳孔等大等圆，眼球活动灵活。四肢肌力、肌张力、腱反射等均正常，生理反射正常，病理征未引出。

中医诊断：头风（血虚头痛）

西医诊断：神经性头痛

辨证分析：患者17岁，青年女性，学习压力过大，思虑过度伤脾，脾失健运，气血亏虚，阴血亏损，不能上荣头面，脑窍失养，气虚则神疲乏力，血虚则面色晄白，发为头风，舌淡，苔薄白，脉细弱为气血亏虚之象。

治法：补气养血，通络止痛。

针刺：头维（双）、印堂、阳白（双）、合谷（双）、内庭（双）、血海（双）、脾俞（双）。毫针常规针刺，以补法为主，留针30分钟，每日1次，5次为1个疗程。

灸法：取三阴交（双）、气海、关元，均使用小艾条（量小火微时间长，灸有热感无痛感），艾灸20分钟。

方药：当归12克，熟地黄15克，川芎6克，白芍15克，菊花12克，蔓荆子 12克，党参15克，何首乌18克，甘草6克。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其避风寒、畅情志。

二诊：经一疗程治疗后，头痛有所缓解，仍有头晕。按上法，加足三里悬灸20分钟，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：疼痛在前额部者，为阳明头痛。头维穴是足阳明胃经与足少阳胆经、阳维脉之交会穴，其作用就是维系头部的平和，是调节头痛气血，缓解头痛的常用穴位。印堂、阳白均为前额部腧穴，印堂具有镇静安神、醒脑通窍、疏风止痛之效，阳白属足少阳胆经，为少阳经、阳维脉之会，针刺可疏通少阳、阳维之精气，与印堂共用可调和气血、通络止痛。合谷与内庭分别属于手足阳明经穴位，可疏导阳明经气血，血海为足太阴脾经穴位，是人体脾血的归聚之处，针刺血海可补血养血。脾俞是脾的背俞穴，是脾气输注背部之处，具有益气养血、温阳健脾之功，是治疗脾胃虚弱、气血不足的要穴及脾脏保养要穴。艾灸取三阴交、气海、关元，此三穴均为保健要穴，使用温补法，以温达补，以补促通，达到补气养血的作用，配合中药汤剂加味四物汤加减内服，共奏补气养血，通络止痛之功。

【验案三】

患者：王××，男，40岁，已婚。初诊：2017年9月23日。

主诉：头痛3天。

现病史：患者自诉3天前吹风受凉后出现头痛，自行至社区诊所按摩后未见明显好转。现症见：头痛时作，后项部、背部疼痛，恶风畏寒，遇风加剧，流清涕，无头晕，无发热，纳寐可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

既往有“胆结石”病史5年，“高尿酸血症”病史2年。

查体：T：36.8℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：136/85mmHg。发育正常，营养中等，后枕部头皮有散在压痛点。后项部、背部肌肉僵硬，压痛明显。双侧瞳孔等大等圆，眼球活动灵活。双肺呼吸音清，心律齐。四肢肌力、肌张力、腱反射等均正常，生理反射正常，病理征未引出。

中医诊断：头风（风寒头痛）

西医诊断：感冒

辨证分析：患者40岁，中年男性，不慎感受风寒，头为诸阳之会，风寒外袭，循太阳经上犯巅顶，清阳之气被遏，故头痛乃作；太阳经主一身之表，其经脉上巅顶，循项背，故其痛连及项背；风寒束于肌表，卫阳被遏，不得宣达，故恶风畏寒；苔薄白，脉浮紧均为风寒在表之征。

治法：疏风散寒，通络止痛。

针刺：天柱（双）、后顶（双）、风池（双）、后溪（双）、申脉（双）、列缺（双）。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次。

灸法：取百会（小艾条，量小火微时间长，灸有热感无痛感）、风府（双）（大艾条，量大火足时间短，灸有痛感为度），艾灸20分钟。

方药：川芎12g，荆芥12g，白芷6g，甘草6g，细辛3g，防风4.5g，薄荷叶24g，上药共为细末，每服6g，每日2次，饭后清茶调服；亦可作汤剂，水煎服，日一剂，早晚分温服，共5剂。嘱其避风寒，注意保暖，多饮热水。

二诊：经2次治疗后，恶风畏寒好转，头痛明显缓解，后项部、背部疼痛减轻。按上法，加风池悬灸20分钟，神阙隔姜灸20分钟，继治以巩固疗效。

三诊：经治5次后，患者头痛消失，后项部、背部疼痛轻微，无恶风畏寒，流清涕等症状。

按语：疼痛在后项部者，为太阳头痛。天柱位于后项部，属足太阳膀胱经穴位，其气血乃汇聚膀胱经背部各俞穴上行的阳气所成，针刺天柱可行气止痛。后顶穴在后头部，具有降浊升清、通络止痛的作用。风池归属足少阳胆经，为手足少阳、阳维之所会，阳跷脉之所入。具有疏风解表、清头明目、通利官窍之功效，是治疗风证之要穴，头部疾病之常用穴。后溪、申脉分属手足太阳经，疏导太阳经气血，气血通畅，头痛则止。列缺为手太阴肺经穴，又是肺经之络穴，八脉交会穴之一，有宣肺祛风、疏通经络之作用，宣肺通表则头项强痛自除，且“头项寻列缺”，列缺为人体四总穴之一，可以有效治疗头部疾病。艾灸百会、风府、风池可温通经脉，以温促通，温而散之，寒者灸之，使其气之温复也，神阙隔姜灸可散寒解表，培元气、固根本。配合中药汤剂川芎茶调散加减内服，共奏疏风散寒，通络止痛之功。