常小荣教授特色病案——妊娠恶阻

妊娠恶阻

妊娠早期，出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，称为“妊娠恶阻”，又称“妊娠呕吐”、“子病”、“病儿”、“阻病”等。本病是妊娠早期常见的病证之一，以恶心呕吐、头重眩晕、厌食为特点。妊娠恶阻的发生常与素体脾胃虚弱、抑郁恚怒等因素有关。本病病位在胃，与冲脉及肝、脾关系密切，基本病机为冲气上逆，胃失和降。针灸治疗本病疗效明显，可以通调腑气，健脾和胃，平冲降逆而止呕，在妊娠早期，针治取穴不宜多，进针不宜深，手法不宜重，以免影响胎气。

常教授认为：恶阻一病的发生，主要因冲脉之气上逆，胃失和降而致，针灸治疗应平冲降逆、健脾和胃。临床取穴以胃的募穴、下合穴为主，即中脘、足三里、内关、公孙。本病古代文献在针灸中的记载较少，但有相当多以呕吐为记载的针灸治疗论述，如《行针指要歌》言:“或针吐，中脘、气海、膻中补。”《玉龙歌》载曰:“脾家之痰有多般，致成翻胃吐食难……，金针必须夺中脘。”《针灸甲乙经》载:“凡不嗜食，多寒热汗出，病至则喜呕，呕已乃吐，即取公孙与井俞。”所有这些记载均为历代治疗恶心、呕吐的临床运用，在本病中可以参考这些临床经验，再根据孕妇特点确定用穴。而灸法对脾胃有着明显的强壮作用，在足三里、中脘施灸，可以温运脾阳，补中益气。

【验案一】

患者：张××，女，30岁，已婚。初诊：2020年5月15日。

主诉：停经45天，恶心呕吐1周。

现病史：患者既往月经规律，5/28-30天，量偏少，色红，夹血块，无痛经，末次月经2020-3-31，量色质同前，5天净。半月前自测尿妊娠试验阳性，遂就诊于长沙市妇幼保健院行早孕检查，B超提示：宫内早孕。5天前出现恶心、呕吐等早孕反应，食入即吐，呕吐物为胃内容物，夹杂酸苦水，伴口苦、乏力，胃部有烧灼感，无阴道不规则流血，无腰酸腹痛，今于我院就诊，查尿常规：酮体+，门诊以“妊娠剧吐”收入院。现症见：现感恶心，食入即吐，呕吐物为胃内容物，夹杂酸苦水，伴口苦咽干、乏力，头晕目眩，胸胁满闷，胃部有烧灼感，无阴道不规则流血，无腰酸腹痛，小便略少，色黄，大便二日未行，寐一般，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。

既往体健，否认心脏病、高血压、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史，2015年行剖宫产术，药流流产1次，自然流产1次(孕2月)，无其它手术及外伤史，无输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

月经史：月经规则，经：15岁初潮，5/28-30天，量正常，无痛经史。

婚育史：已婚，22岁结婚。已育1子。

查体：T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。营养中等，发育正常，神志清，精神可，自主体位，查体合作全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，耻骨联合上方见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音(-), 肠鸣音5次/分。病理反射未引出。

中医诊断：妊娠恶阻（肝热证）

西医诊断：妊娠剧吐

辨证分析：患者30岁，肝胆相表里，孕后冲气夹肝火上逆犯胃，胆热随之溢泄，故呕吐酸水或苦水，肝郁气滞，气机不利，故胸胁满闷；肝火上逆，故头晕目眩，口苦咽干；热盛伤津，故便秘溲黄。舌红，苔黄燥，脉弦数，为肝热内盛之征，脉滑，为有妊之象。

治法：清肝和胃，降逆止呕。

体针：中脘、足三里、内关、公孙、期门、太冲。毫针常规针刺，用平补平泻法，手法轻柔，每日1次，每次留针30分钟，留针期间行针2-3次，中病即止，7次为1个疗程。

灸法：取中脘、足三里、内关、胃俞、期门，灸20分钟。

方药：陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草6g，枳实10g，竹茹10g，黄芩10g，黄连10g，麦冬15g，芦根10g，生姜6g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：经一疗程综合治疗后，胸中豁然，起坐行动已不晕吐，略能进食。继治一疗程以巩固疗效，即啖饮如常矣。

按语：妊娠呕吐，即恶阻，出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，是指受孕后2-3 个月之内，反复出现以恶心、呕吐、厌食或食入即吐为主要症状的病症。妇人受孕后，血下聚养胎，肝血愈虚，肝火愈旺，火性炎上，逆而犯胃所致。针灸治疗妊娠恶阻取脾经和胃经腧穴为主。本例患者因停经45d，恶心呕吐1周就诊，根据临床症状，舌脉像，本病当属“肝热”之证，当治以清肝和胃。针刺以胃的募穴、下合穴为主，中脘是胃的募穴、腑会穴，通调腑气，和胃降逆；内关属心包经的络穴，沟通三焦，宣上导下，为降逆止呕的要穴；公孙为脾经的络穴。联络于胃，通于冲脉，与内关合用为八脉交会配穴法，既能健脾和胃，又能平冲降逆；足三里乃胃的下合穴，与中院合用，可健脾和胃，降逆止呕；期门为肝之募穴，太冲为肝经的原穴，二者合用，共奏清肝和胃之效。艾灸取中脘、足三里、内关、胃俞、期门，一则引热外行，《医学人门·针灸》说：“热者灸之，引郁热之气外发”；二则健脾益胃，培补后天，在中脘、足三里穴施灸，可以温运脾阳，补中益气。再内服中药汤剂，以加味温胆汤为主方加减，方中黄芩、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调气降逆；半夏、茯苓、生姜除湿化痰，降逆止呕；麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；甘草调和诸药。以上中药，清肝和胃，降逆止呕，共奏其效。

【验案二】

患者：王××，女，29岁，已婚。初诊：2020年5月18日。

主诉：停经7周，恶心、呕吐5天。

现病史：患者末次月经2020-03-30，停经30余天时，自测尿妊娠试验阳性，5天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地医院口服中药治疗，效果不明显，后加用孕宝口服液治疗，药物未见，具体不详，2020年5月18日仍恶心呕吐频作，伴乏力，今于我院就诊，妇科超声示：早孕。尿分析示：酮体2+，无尿蛋白等其他异常。门诊以“妊娠剧吐”收入院。现症见：恶心呕吐，甚则食入即吐，无口干口苦，无心烦，呕吐昼重夜轻，脘腹胀闷，面色萎黄，怠惰思睡，语声、气息低，少气懒言，纳欠佳，二便正常，舌质淡红，苔白腻，脉弱。

既往身体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认药物、食物过敏史。

月经史：月经规则，经：15岁初潮，5/28-30天，量正常，无痛经史。

婚育史：已婚，26岁结婚。未育。

查体：T：36.3℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：114/76mmHg。营养中等，发育正常，神志清，精神可，自主体位，查体合作全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音(-), 肠鸣音5次/分。

中医诊断：妊娠恶阻（脾胃虚弱证）

西医诊断：妊娠剧吐

辨证分析：患者29岁，年轻，孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛，胃气素虚，失于和降，冲气夹胃气上逆，则呕吐，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，则脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则体倦，怠惰思睡。舌质淡红，苔白腻，脉弱为脾胃虚弱之征。

治法：健胃和中，降逆止呕。

体针：中脘、足三里、内关、公孙、太白。毫针常规针刺，用平补平泻法，手法轻柔，每日1次，每次留针30分钟，留针期间行针2-3次，中病即止，7次为1个疗程。

灸法：取中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞，温和灸20分钟。

方药：人参10g，白术10g，茯苓15g，甘草6g，半夏9g，陈皮10g，木香9g，砂仁9g，生姜6g，大枣6枚。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：经一疗程综合治疗后，胸中豁然，起坐行动已不晕吐，略能进食。继治一疗程以巩固疗效，即啖饮如常矣。

按语：患者孕后恶心、呕吐，病属妊娠恶阻，证属脾胃虚弱，患者素体脾虚，孕后气血下聚养胎，胃失和降发为本病，脾气虚弱，胃气上逆，故恶心、呕吐，脾虚故乏力懒言，舌脉亦为脾虚之征。宋代《妇人大全良方》认为“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也”。明代《景岳全书》又指出“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆等证”。针灸治疗妊娠恶阻取脾经和胃经腧穴为主。针刺以胃的募穴、下合穴为主，中脘是胃的募穴、腑会穴，通调腑气，和胃降逆；内关属心包经的络穴，沟通三焦，宣上导下，为降逆止呕的要穴；公孙为脾经的络穴。联络于胃，通于冲脉，与内关合用为八脉交会配穴法，既能健脾和胃，又能平冲降逆；足三里乃胃的下合穴，与中脘合用，可健脾和胃，降逆止呕；太白为脾经的原穴，人体健脾要穴，可健脾化湿。艾灸取中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞，健脾益胃，培补后天，以温促温，达到温运脾阳之效。再内服中药汤剂，以香砂六君子汤为主方加减，香砂六君子汤主治气虚肿胀，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸症者。方中人参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾养胃，益气和中；生姜、半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，止呕吐。

【验案三】

患者：李××，女，27岁，已婚。初诊：2021年5月15日。

主诉：停经45天，恶心呕吐7天。

现病史：患者既往月经规律，5/28-30天，量少，色红，无痛经，末次月经2021-3-31，量色质同前。10天前自测尿妊娠试验阳性，遂就诊于长沙市中医院行早孕检查，妇科B超提示：宫内妊娠。5天前感恶心、呕吐等早孕反应，食入即吐，多呕吐痰涎，伴乏力，无阴道不规则流血，无腰酸腹痛，今于我院就诊，门诊以“妊娠剧吐”收入院。现症见：食入即吐，呕吐痰涎，饮入舒，多饮则呕，头晕目眩，胸闷，不思饮食，口中淡腻，无阴道不规则流血，无腰酸腹痛，纳差，寐一般，舌淡胖，苔白腻，脉滑。

既往身体健康，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认药物、食物过敏史。

月经史：月经规则，经：15岁初潮，5/28-30天，量正常，无痛经史。

婚育史：已婚，24岁结婚。未育。

查体：T：36.3℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：113/75mmHg。营养中等，发育正常，神志清，精神可，自主体位，查体合作全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音(-), 肠鸣音5次/分。

中医诊断：妊娠恶阻（痰滞证）

西医诊断：妊娠剧吐

辨证分析：患者27岁，年轻，痰湿之体，孕后血壅气盛，冲气上逆，夹痰饮上泛，故呕吐痰涎；膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻；痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩。舌淡胖，苔白腻，脉滑，为痰饮内停之征。

治法：化痰除湿，降逆止呕。

体针：中脘、足三里、内关、公孙、丰隆。毫针常规针刺，用平补平泻法，手法轻柔，每日1次，每次留针30分钟，留针期间行针2-3次，中病即止，7次为1个疗程。

灸法：取中脘、足三里、内关、公孙、丰隆，温和灸20分钟。

方药：陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，甘草6g，枳实10g，竹茹10g，黄芩10g，黄连10g，麦冬15g，芦根10g，生姜6g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：经一疗程综合治疗后，胸中豁然，起坐行动已不晕吐，略能进食。继治一疗程以巩固疗效，即啖饮如常矣。

按语：本案辨病为妊娠恶阻，辨证属痰滞证。痰饮之邪停留于胃肠，阻滞气机，胃失和降而致呕吐。痰饮之邪内停阻滞津液输布，津液不得上达而致口渴欲饮，故“饮入舒”，因饮邪停滞，多饮则饮邪加剧，故“多饮则呕”。针灸治疗妊娠恶阻取脾经和胃经腧穴为主。针刺以胃的募穴、下合穴为主，中院是胃的募穴、腑会穴，通调腑气，和胃降逆；内关属心包经的络穴，沟通三焦，宣上导下，为降逆止呕的要穴；公孙为脾经的络穴。联络于胃，通于冲脉，与内关合用为八脉交会配穴法，既能健脾和胃，又能平冲降逆；足三里乃胃的下合穴，与中院合用，可健脾和胃，降逆止呕；丰隆穴乃胃经的络穴，为治痰证的要穴，刺激丰隆穴能够改善脾脏的功能，调理人体津液的输布，使水有所化，痰无所聚，从而达到化痰祛湿的作用。艾灸取中脘、足三里、内关、公孙、丰隆，灸法因其性温热，以温通经脉，和胃气，化痰湿。内服中药汤剂，以青竹茹汤为主方加减，青竹茹汤主治妊娠恶阻，呕吐不食。方中半夏、陈皮燥湿化痰，降逆止呕；竹茹除烦止呕；茯苓、生姜健脾温胃，渗湿止呕。全方共奏除湿化痰，降逆止呕之效。