常小荣教授特色病案——落枕

落枕

落枕是颈部突然发生疼痛、活动受限的一种病证，主要指急性单纯性颈项强痛。属颈部伤筋范畴，又称“失枕”、“失颈”。落枕的发生常与睡眠姿势不正、枕头高低不适、颈部负重过度、寒邪侵袭颈背部等因素有关。本病病位在颈项部经筋，与督脉、手足太阳和足少阳经密切相关。基本病机是经筋受损，筋络拘急，气血阻滞不通。西医学认为本病是各种原因导致颈部肌肉痉挛所致。针灸治疗本病疗效迅捷显著，常为首选方法，可通经活络，舒筋止痛、行气活血，从而明显缓解症状。

常教授认为：落枕属于经筋病范畴，外邪（尤其是风邪）、内虚为其主要致病因素，病位在经筋。针灸治疗落枕应重视疏通手太阳经、足太阳经及足少阳经。基本治则为行气活血，通经活络，舒筋止痛。临床取穴以取局部穴位为主，常用的有阿是穴、天柱、肩井，配合循经远端取穴，如后溪、悬钟、外劳宫等。经络不通有虚实两方面：气血不足可致经络不畅，气血瘀滞也可致经络不通。艾灸以燃烧艾绒时产生的热效应刺激人体穴位或特定部位，通过激发经气的活动来调整人体紊乱的生理生化功能，具有“温补温通”的作用，可使气血运行通畅，正气得复，邪气得去，扶正祛邪、调和气血亦即艾灸通经之用也。

【验案一】

患者：李××，男，38岁，已婚。初诊：2017年12月9日。

主诉：左侧颈部僵硬疼痛伴活动受限3天

现病史：患者自诉3天前因吹冷风后，次日晨起后突感左侧颈部僵硬疼痛，伴活动受限，向前、向右屈颈时疼痛加剧，遂自行外用“活血祛瘀膏药”（具体不详）治疗，但治疗效果不佳。现症见：左侧颈部僵硬疼痛，伴活动受限，向前、向右屈颈时疼痛加剧，稍感头晕，无头痛，稍流清涕、偶有咳嗽，无咳痰，无上肢麻木、恶心呕吐等不适，纳一般，夜寐差，稍口干无口苦，大小便可。舌质红苔白，脉浮数。既往颈椎CT结果未见明显异常。

查体：T：36.7℃，P：95次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，精神状态较差，心肺腹查体未见异常。颈椎生理曲度可，未见明显侧弯，头略向左侧偏斜，左侧颈部斜方肌僵硬、疼痛拒按，无红肿，无上肢放射性疼痛，叩顶试验阴性。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出。

中医诊断：落枕（风寒袭表证）

西医诊断：颈痛（左侧）

辨证分析：患者38岁，壮年男性，3天前有受凉史，风寒之邪侵袭颈项部经脉，致使局部经络痹阻，引起局部气血运行不畅，无法濡养颈部筋骨、舒利颈椎关节，致气血不通，不通则痛。寒则收引拘紧，导致局部肌肉僵硬，引起颈部疼痛伴活动受限。舌质红苔白，脉浮数为外感风寒邪气之象。

治法：祛风散寒、行气止痛。

体针：天柱（患）、外劳宫（患）、后溪（患）、大椎、悬钟（患）、风池（双侧）、肩井（患）、阿是穴。

风池向下斜刺，肩井平刺，余为毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次。

灸法：取阿是穴、风池（患）、天柱（患），温针灸20分钟。

推拿：患者取坐位，用拿揉法放松颈、肩背部肌肉10min，后采用弹拨法施于颈部紧张的肌肉5min，再对肌肉压痛点（阿是穴）进行按揉，每穴3-5min，每日1次。

二诊：经上述治疗1次后，患者症状缓解明显，但仍留有轻微疼痛不适。续治3次后，已恢复如前，流涕、咳嗽之症均消失。

按语：针灸治疗落枕辨证时，以项背部强痛，低头时加重，项背部压痛明显为督脉、太阳经病证；颈肩部疼痛，头部歪向患侧，颈肩部压痛明显为少阳经型病证。本例患者因左侧颈部僵硬疼痛伴活动受限3天就诊，有受凉史，针刺以风池、肩井为主，配合阿是穴或循经其他腧穴，阿是穴乃经络气血凝滞之所在，循经刺之、灸之，血行气顺，经脉自然通利顺畅。外劳宫为经外奇穴，是治疗落枕的临床经验效穴，有通经活络、缓解颈项肌肉紧张而迅速止痛之功，是针刺落枕最常选用穴位之一，得气后结合泻法并配合运动疗法可显著提高疗效。肩井穴为阳维脉、足少阳经、足阳明经交会穴，善治“颈强不得回顾”，肩井向下直刺可刺伤肺部，选择平刺，既安全，又能达行气通络，祛风止痛之效。风池穴在项部枕骨之下，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷处，为足少阳、阳维之会，有疏风解表，活血通络之用，本例患者重灸风池穴以去除风寒之邪，疏通局部经络。艾灸取阿是穴、风池、肩井穴，将针灸与艾灸结合，既取针刺的疗效，又可将艾灸的温针传至穴位深处，增加艾灸效果，以温促通，增强其温经通络之效。再配合推拿手法点按阿是穴，松解粘连缓解肌肉痉挛，解除局部病变，调整颈部气血，进而达到通络止痛之效。

【验案二】

患者：贾×，男，37岁，已婚。初诊：2018年11月7日。

主诉：颈项部掣痛伴活动不利2天。

现病史：患者自诉2天前夜间睡姿不当，昨日晨起突觉右侧颈项部掣痛不适，伴活动不利，自行按摩后未有缓解，因疼痛难耐影响工作，昨日下午前往社区医院，予以外用止痛膏药及口服止痛药物（具体不详）后未见明显好转，昨日夜里症状加重。现症见：右侧颈项部掣痛，伴活动不利，颈部左右旋转、上下俯仰不同程度受限，右上肢无放射、麻木等不适，无头晕头痛等不适，纳食可，夜寐因疼痛欠安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

查体：T：36.5℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：138/84mmHg。表情痛苦，头颈右屈右旋被动体位，右侧颈项部肌肉触之僵硬，颈椎活动受限，前屈、后伸、旋转活动度均明显减小，右侧颈项肩背部有广泛压痛点。

中医诊断：落枕（风寒痹阻证）

西医诊断：颈肌痉挛（右侧）

辨证分析：患者37岁，夜间睡眠姿势不当，颈项部筋肉受损，加之夜间易感风寒，寒性收引，凝滞经脉，以致气血不畅，不通则痛；经筋失舒，脉络失展，故活动受限；寒为阴邪，夜间阳弱阴盛，故夜间疼痛加重；外感风寒初期，邪尚在表，未入于里，故舌淡红，苔薄白，疼痛难耐，故脉弦紧。

治法：祛风散寒、通经活络、舒筋止痛。

体针：天柱（右）、风池（右）、大椎、肩井（右）、肩外俞（右）、外劳宫（双）、悬钟（右）、后溪（右）、束骨（右）、阿是穴、神门（双）。毫针常规针刺，施以平补平泻手法，留针30分钟。

灸法：取天柱（右）、风池（右）、大椎、肩井（右）、肩外俞（右），艾灸常规施灸，温通经络。天柱、风池、大椎，以温热为度，艾灸20分钟；肩井、肩外俞，以温灼为度，艾灸10分钟。

二诊：经治一次后，症状明显缓解，颈项活动范围正常，但仍有少许掣痛。按上法，艾条悬灸风池、肩井20分钟。经两次治疗后，诸症消失。

按语：此案病痛部位乃督脉、太阳、少阳经经脉所循之处，系风寒痹阻、经气不畅所致，故针灸治疗落枕取督脉、足太阳膀胱经、手太阳小肠经及足少阳胆经腧穴为主，痛在颈项侧部，为少阳经病证；颈项俯仰亦受限，则为太阳、督脉经病候。该落枕患者，睡姿不当、外感风寒致右侧颈项部疼痛，有明确劳损及受凉史。故针灸以颈项部局部穴位为主，配合远端穴位调节，加用艾灸温通温补。天柱为足太阳经穴，风池为足少阳经穴，艾条悬灸，量小火微时间长，以温热为度，意在弱通轻补，以温促通、以温达补，调和气血、通经活络止痛。携远道手太阳经之后溪以通经气舒左右、足太阳经之束骨以舒经筋利前后，且二者均通督脉，调节一身之阳，故取督脉大椎温热微灸，以散外邪祛风寒。患者痛在颈项侧部，结合“经脉所过，主治所及”原则，故取循行所过少阳经之右侧肩井、太阳经之右侧肩外俞，并加予艾灸量大火足时间短，以温灼为度，意在强通散寒消滞，舒筋通络、以温促通。八会穴之髓会，胆经之悬钟穴，位居少阳经又主髓与骨连，与骨筋之病密切相关，循经远取以通利经气。配合经验效穴外劳宫（落枕穴）通经活络、舒筋止痛。患者夜寐因疼痛欠安，配合心经原穴神门安神镇痛、治神守神。切中病机，针艾通补，形神同调，相得益彰，故能收效。

【验案三】

患者：王××，男，25岁，未婚。初诊：2020年8月10日。

主诉：右侧颈部疼痛伴活动受限2天，加重1天。

现病史：患者自诉2天前因睡高枕头后晨起即觉右侧颈项僵痛，当时未予特殊处理，后疼痛逐渐加重，难以忍受。症见：右侧颈部僵硬疼痛，伴活动受限，向右侧屈颈时疼痛加剧，无头晕头痛、恶心呕吐、鼻塞流涕、咳嗽咳痰等症，无上肢麻木，纳可，夜寐差，无口干口苦，大小便可。舌质暗红苔白厚，脉弦。既往体健。

查体：T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：115/85mmHg。表情痛苦，精神状态较差，头略向右侧偏斜，右侧肩井穴至大椎穴压痛明显，颈部肌肉紧张痉挛，无红肿，无上肢放射性疼痛，叩顶试验阴性。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出。

中医诊断：落枕（气滞血瘀证）

西医诊断：急性颈痛（右侧）

辨证分析：患者25岁，青年男性，气血旺盛，因睡眠时枕头过高、睡姿不良等，使一侧颈部肌肉、筋经长时间处于过伸状态，而致局部气血运行不畅，经络痹阻颈部肌肉，引起局部疼痛、活动受限。舌质暗红苔白厚，脉弦为瘀血停滞之象。

治法：舒筋通络，行气活血。

体针：阿是穴、阳陵泉（患）、后溪（患）、悬钟（患）、外关（患）、列缺（患）、外劳宫（患）；

毫针常规针刺，以泻法为主，先刺远端穴，嘱患者慢慢活动颈项，再针局部的腧穴。留针30分钟，每日1次，1次为1个疗程。

灸法：取阿是穴、阳陵泉（患侧）。嘱患者缓慢活动颈部以温和灸法循经脉走形自下而上依次施术于各个阿是穴，以穴位感受到温热而不灼痛为度，每穴5min。

二诊：经治疗一次后，患者颈部活动受限缓解，疼痛减轻，按上法继续治疗3天后患者痊愈。

按语：常教授认为急性疼痛之机在于不通，故当通经以止痛。本例患者因右侧颈部疼痛伴活动受限2天，加重1天就诊，有睡高枕史。针刺以阿是穴、阳陵泉为主，配合温和灸。落枕为筋病范围，阳陵泉为胆经合穴，又为八会之筋会，有逐寒散瘀、解筋缓拘之功，可治全身经筋之病，故取其治疗落枕。足少阳、手太阳循行于颈项部，悬钟、后溪分属两经与局部阿是穴合用，远近相配，可疏调颈项部经络气血，舒筋通络止痛；外劳宫又称落枕穴，是治疗本病的经验穴，有活血通络、解痉镇痛作用。列缺是八脉交会穴之一，通过任脉经气直上头面部，与头面部具有紧密的联系，取“头项寻列缺”之义，与外劳宫相配即可达到通经活络之功效。外关穴为手少阳三焦经络穴，位于前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背侧远端横纹上2寸，尺骨与桡骨间隙中点，针刺之可疏调三焦经经气，通达气机，缓解落枕所致疼痛。艾灸取阿是穴、患侧阳陵泉，因艾灸有行气血，营阴阳，濡筋骨，利关节之功，可温通经脉、宣通气血，达到艾灸镇痛的目的，且颈部筋经较多，灸“筋会”可有效调节筋经功能。除了对落枕后的治疗外，日常功能锻炼及生活管理对落枕的预防也具有重要意义，应嘱患者注意颈部防寒保暖、选择合适睡枕、保持正确睡姿、纠正平时不良站姿及坐姿。

【验案四】

患者：王××，男，70岁，已婚。初诊：2019年12月9日。

主诉：左侧颈部僵硬疼痛伴活动受限1月余。

现病史：患者自诉1月前无明显诱因晨起后出现颈部歪斜、活动受限，期间患者曾间断贴膏药、按摩后症状稍好转。就诊时症见：左侧颈部疼痛，伴活动受限，偶有上肢麻木感，伴头晕，无头痛、恶心呕吐、鼻塞流涕、咳嗽咳痰等症，纳差，夜寐差，无口干口苦，大小便可。舌暗淡，苔黄，脉弦。

既往有“高血压3级极高危”病史30余年，最高血压180/100mmHg，现规律服用施慧达1粒Qd，自诉血压控制可。

查体：T：36.4℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：140/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，左侧胸锁乳突肌处可触及条索状结节，压痛明显，头歪向左侧，颈部旋转明显受限。肩胛提肌及肩胛上角附着点压痛明显，左侧臂丛神经牵拉试验（+）。病理征未引出。

中医诊断：顽固性落枕（肝肾亏虚，瘀血阻络）

西医诊断：慢性颈痛（左侧）

辩证分析：患者70，年老肝肾已虚，肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，气血不足，运行不畅，颈部运动失调，易受外邪侵袭，致气血凝滞，经脉不舒，拘急疼痛，活动受限。舌暗淡，脉弦为淤血停滞之象。

治法：补益肝肾、活血化瘀。

体针：天柱（患）、外劳宫（患）、阿是穴、申脉（患）、后溪（患）

毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，5次为1个疗程。

灸法：天柱（患）、阿是穴、大椎（重灸），温针灸20分钟。

方药：葛根30g，白芍15g，桂枝15g，菟丝子15g、吴茱萸15g，补骨脂10g，桑寄生15g，甘草10g，川芎10g，白术10g，活血藤15g。

×3剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊：经一疗程治疗后，左侧胸锁乳突肌结节变小，颈部活动受限缓解，疼痛已明显减轻，按上法再次巩固一疗程后痊愈。1月后回访，诉头颈活动正常，未再复发。

      按语：落枕为自限性疾病，轻者可自愈，但若未及时治疗，可反复发作，最后成为顽固性落枕。本例患者本身肝肾气血亏虚，外邪趁机侵袭，致颈部经气循行受阻，不通则痛，不荣则痛，而成落枕。针刺以天柱为主，配合局部或循经其他腧穴，天柱属足太阳经，在项部，大筋（斜方肌）外缘之后发际凹陷中，约后发际线正中旁开1.3寸，膀胱经的阳热之气由此上传头部，有化气壮阳之效，刺之可以疏通颈部经络，改善气血循环，治疗眩晕、项强等症。后溪为手太阳小肠经输穴，在手掌尺侧，微握拳，当小指本节后的远侧掌横纹头赤白肉际。根据“输主体重节痛”，后溪治疗与筋有关的痛症效果显著；申脉在足外侧，外踝下缘与跟骨之间凹陷中，采用“上下配穴法”，后溪与申脉相配，可以调动手足太阳经气，改善颈部气血，达通络止痛之效。悬钟属足少阳经，在小腿外侧，外踝尖上３寸，腓骨前缘。足少阳经循行于颈项部，根据“经脉所过，主治所及”，针刺之可治疗颈项强痛等病症。艾灸可以温通经脉，使气血流畅，温补脏腑，使阴阳平衡，从而达到“温补止痛”之效；阿是穴一般为气血不通之所在，通过温针灸法可以达到行气活血，温经通络止痛的功效。气血的运行依赖心神调节，重灸大椎，一则可以治神调神，以神导气；二则令气易行，以意通经；三则可使气机条达，血脉调和。再内服中药汤剂，以桂枝加葛根汤为主方加减，共奏活血通络，益肝肾柔筋止痛之效。