常小荣教授特色病案——癃闭

癃闭

癃闭是以小便量少，点滴而岀，甚则小便闭塞不通为主症的病证。“癃”是指小便不利，点滴而短少，病势较缓；“闭”是指小便闭塞，点滴不通，病势较急。癃与闭都是指排尿困难，只是程度上的不同，故常合称“癃闭”。

癥闭的发生常与体虚久病、情志失调、外伤劳损、饮食不节、感受外邪等因素有关。本病病位在膀胱，与肾、肺、脾、三焦的关系密切。基本病机是膀胱气化功能失常。针灸治疗尿潴留具有良好的临床疗效，优势显著，且治疗简单，无不良反应。

常教授认为：癃闭因为膀胱气化不利，气化失权，水道不能通利引起，与肺、脾、肾、三焦关系密切。针灸治疗应调理膀胱 ，行气通闭。取穴以中极、膀胱俞、关元、气海、阴陵泉、三阴交为主，中极、气海、关元均为任脉的腧穴，故可以调理任脉经气以利水道，中极又为膀胱募穴，膀胱俞为背俞穴，“脏腑腹背、气相通应”，一前一后，一阴一阳，中极配膀胱俞，属于“俞募配穴”，鼓动膀胱的气化功能，促进膀胱排尿之功 。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，可调理足三阴经气血，达到疏肝健脾、益肾利水之功效，进而调畅下焦，以助膀胱气化，小便自利。阴陵泉是脾经的合穴，有健脾化湿、通利三焦之功效。与三阴交相配可健脾利湿而通小便。利用艾灸的温热刺激，达到“以温促通”的作用，鼓舞人体正气，补肾利水，使膀胱的正常生理功能逐渐恢复。

【验案一】

患者：朱××，男，65岁，已婚。初诊：2018年5月8日。

主诉：下腹部时有胀痛，排尿困难。

现病史：患者2年前无明显诱因出现尿频，排尿困难，尿滴沥，后症状加重遂来我院泌尿外科就诊，住院时行泌尿系 B 超示:导尿后残余尿量大1500mL，诊断为神经源性膀胱。予留置导尿，常规治疗后效果不明显，建议进一步行膀胱造瘘，但患者拒绝而出院。出院后一直保留导尿。后经介绍于2018年7月12日来我科寻求治疗。刻下症见:患者面色晄白，神气怯弱，腰膝酸软无力，下腹部时有胀痛，排尿困难，保留导尿，舌色淡体胖嫩，苔薄白，脉沉细。

既往史：否认高血压、糖尿病、前列腺增生及肾结石、膀胱结石等病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。预防接种史不详。

查体：T：36.3℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：130/90mmHg。神志清楚，精神一般，神疲乏力，面色不华，浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺未见明显异常，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未触及明显包块，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。叩诊鼓音，移动性浊音( － )，肠鸣音 3 ～4 次/分。

中医诊断：癃闭（肾阳衰惫）

西医诊断：神经源性膀胱

辨证分析：患者65岁，病程已久，面色晄白，神气怯弱，腰膝酸软无力，结合舌色淡体胖嫩，苔薄白，脉沉细，考虑肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，膀胱气化无权，发生癃闭。

治法：温补肾阳，化气利水。

体针：中极、关元、膀胱俞、肾俞、次髎、委阳、水道、三阴交、阴陵泉。毫针常规针刺，针刺中极时针尖向下，使针感能到达会阴并引起小腹收缩 、抽动为佳 ，留针30分钟，每日1次，6次为1个疗程。

灸法：取中极、关元、气海，用隔附子饼灸，将附子切细研末，以黄酒调和做厚约 0.3-0.5厘米的饼，中间用针刺孔，放于穴位上置艾炷灸之。灸 5-7壮，使局部皮肤红晕为度。

方药：附子炮，二枚（15g）、白茯苓30g、泽泻30g、山茱萸30g、山药炒30g、车前子酒蒸30g、牡丹皮30g、官桂不见火15g、川牛膝去芦，酒浸15g、熟地黄15g，以上药物末之，炼蜜为丸，如梧桐子大，15剂，每服70丸，日2次，空心米饮送下。嘱在治疗的同时， 反复做腹肌收缩 、 松弛的交替锻炼。

二诊：一个疗程治疗后，拔出导尿管患者可用力自行解出些许小便，约 100mL，诉下腹部胀感减轻，半个月后，患者症状明显减轻，偶有下腹不适感，复测尿残余量约 125mL。再继续治疗1个疗程后，患者诉已无下腹胀感不适，泌尿系 B 超复测示膀胱残余尿量约32mL。未诉病情反复，已能正常生活。

按语：本案患者年过六旬，且病程较长，结合患者舌、脉、症辨证为肾虚型癃闭。病位在膀胱，病机为膀胱气化不利。明代张景岳言:“今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳痞隔，所以气自气，而气不化水；水自水，而水蓄不行。”采用针刺、隔药饼灸，借艾火之热力及附子的温补肾阳的作用，温阳散寒、温经通络，鼓舞人体正气，使膀胱的正常生理功能逐渐恢复。取膀胱的募穴中极、背俞穴膀胱俞以及肾的背俞穴肾俞，配合临近的次髎穴，局部取穴，使针感直抵肾与膀胱，补肾利水，以助膀胱气化；取水道穴，以其为治疗各种水液不行而潴留体内的特效穴。中极、关元、气海采用隔附子饼灸，使温热之气由肌表透达至肾与膀胱，补肾利水。委阳为三焦的下合穴，可通调三焦气机，三阴交为足三阴经的交会穴，可调理肝、脾、肾，二穴合用，共助膀胱气化 ；阴陵泉清利下焦湿热 、 通利小便。内服中药汤剂，以济生肾气丸为主方加减，共达温补肾阳、行气通闭之效。该患者病程较长，通过近2个月的治疗观察病情逐步好转至痊愈，随访未诉病情复发，反应了针灸效应确有持续性的特征。运用针灸治疗顽固性尿潴留疗效肯定，操作简便，又可避免导尿易引起的尿道感染及病情反复缠绵，易被患者接受。

【验案二】

患者：刘×，女，70岁，已婚。初诊：2019年8月18日。

主诉：排尿不畅。

现病史：头晕乏力，面色不华，腰膝酸软，无畏寒发热、无咳嗽咳痰，纳眠差，排尿困难，小便保留导尿管，大便干结，2d 1次。舌淡红，苔白润，脉细弱无力。

既往史：患者有外痔史、低血糖史、头部外伤史，曾于2018年10月行外痔切除术，2019年5月行脑部肿瘤切除术。否认高血压、糖尿病及肾结石、膀胱结石等病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。

查体：T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg。神志清楚，精神一般，神疲乏力，面色无华，浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺未见明显异常，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，下腹部膨隆，叩诊浊音，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，未触及明显包块，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

中医诊断：癃闭（脾肾亏虚）

西医诊断：尿潴留

辨证分析：患者70岁，年事已高，加之多次手术，耗伤脏腑气血，结合患者头晕乏力，面色不华，腰膝酸软，舌淡红，苔白润，脉细弱无力，考虑脾肾已虚，脾虚运化无力，升清降浊失职，肾阳不足，气化不及州都，则膀胱气化无权，发生癃闭。

治法：补益脾肾，行气通络。

体针：腹部取穴：气海、关元、中极；腰骶部穴位：秩边、腰阳关、肾俞、骶四针；足三里、三阴交、太溪、 太冲。腹部与腰骶部交替取穴。操作: 当针刺腹部穴位时取仰卧位，隔天针刺腰骶部穴位时取俯卧位；气海、关元、中极采用火针疗法，局部常规消毒后，将针尖烧红，刺入穴位0.5寸左右，速刺速起；腰阳关、肾俞直刺 ，秩边针刺时针尖对准小腹，使针感到达小腹为佳；骶四针，上针刺点直刺，下针刺点向外侧斜刺，使针感达尿道为佳；足三里、三阴交、 太溪、太冲，毫针常规针刺，留针30分钟，每日1次，6次为1个疗程。

灸法：取神阙穴，艾灸盒灸30min。

方药：茯苓15g、山药15g、丹参15g、炒麦芽15g、炒谷芽15g，熟地黄20g，菟丝子30g、太子参30g，山茱萸10g、车前子10g、麦冬10g、五味子10g、大黄炭 8g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其热敷膀胱区。

二诊：经一疗程治疗后，拔除导尿管，令其自行排尿，诉排尿顺畅。第8天予以膀胱 + 残余尿量 B 超检查：膀胱残余尿约 278mL。此后，患者再无排尿困难。

按语：针灸治疗取膀胱的背俞穴、募穴为主。患者为中老年女性，脾肾渐衰，天癸将竭，肾气亏虚，加之患者多次手术，元气亏损，气血俱虚，膀胱传输无力，气化失司，水道通调不畅而导致排尿困难。与膀胱、肾、脾、肺、三焦、任脉有关。治宜调理膀胱，行气通闭，兼补脾益肾以养气血。中极为膀胱之募穴，膀胱经经气聚集之处，关元为足三阴经与任脉之交会穴、小肠之募穴，针刺此2穴，可使膀胱逼尿肌收缩，膀胱内压上升，促进排尿；气海属任脉，有培补元气、益肾固精、补益回阳之效；火针能扶助正气，鼓动气血运转，使体内阳气充盛，助阳化气、输布水津，津液行则水道通畅，此3穴使用火针疗法，使气机顺，水道利。肾俞、腰阳关、太溪可助阳益气、滋阴益肾； 膀胱逼尿肌和内括约肌受交感和副交感神经支配，由2～4骶髓发出的盆神经中含副交感神经纤维，它的兴奋可使逼尿肌收缩、膀胱内括约肌松弛，促进排尿，针刺骶四针，可直接兴奋盆神经诱发盆底肌节律性收缩，从而通过增强盆底肌肉力量来改善控尿能力。秩边、骶四针是临床用于治疗小便不利的经验效穴；太冲是肝经之原穴，有疏利气机之效。三阴交为脾肝肾三经之交会穴，足三里为阳明经合穴；辅以此2穴可以通调水道，补益气血，以促进水液运行和膀胱气化。艾灸神阙穴可益肾固本、培补真元，增强膀胱气化功能。诸穴合用，诸法合参起到补肾益气、增强膀胱气化功能而利小便的作用。再内服中药汤剂，补肾健脾利湿，恢复膀胱气化，疏浚水之去路。