常小荣教授特色病案——膝骨性关节炎

膝骨性关节炎

膝骨性关节炎是指关节软骨出现原发性或继发性退行性改变，并伴有软骨下骨质增生，从而使关节逐渐被破坏及产生畸形，影响膝关节功能的一种退行性疾病。临床表现多为膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，尤其是受凉后症状加剧，轻者影响其日常活动，髌骨下疼痛可有摩擦感，上、下楼梯或坐位起立时明显；关节肿胀积液可自行消退，又反复发作；关节活动减少，疼痛加重，关节出现僵硬、不稳、屈伸活动范围减少，严重者可诱发肌肉萎缩、残疾等并发症。本病多见于中老年人群。膝骨性关节炎属中医学“痹证”、“骨痹”的范畴，其发生主要与劳伤、行走过多或跑跳跌撞等因素有关。本病病位在膝部筋骨，属本虚标实之证。老年肝肾不足，精血亏少，筋骨失荣，复因外感寒湿，或内生湿浊，滞留关节而肿胀，筋骨失濡。基本病机为气血瘀滞，筋骨失养。针灸治疗膝骨性关节炎临床有很好的疗效。可与艾灸、拔罐、推拿等综合治疗，效果更佳。注意与良性关节痛、风湿性关节炎、类风湿关节炎相鉴别。患者平时注意减少膝关节负重，必要时扶手杖走路。

常教授认为，膝关节骨性关节炎多由外伤、外邪、肝肾亏虚、劳损等因素引发，其病变的部位在膝部筋肉，以膝部的经络不通，气机和血运异常，筋肉失于濡养，拘急疼痛，关节屈伸活动受限为发病机制。病变常涉及肝、肾、脾三脏。气滞血瘀、肝肾亏虚、风寒湿阻等是膝关节骨关节炎的基本中医证候。

本病本虚标实，虚实夹杂，当宜补益肝肾，活血通络，散寒止痛为治法。风寒湿邪侵袭膝关节，痹阻经脉气血，引起经脉不通，即关节血循环障碍，静脉瘀血，组织缺氧，骨关节内压增高。久之，关节长期得不到气血濡养，筋挛拘急不伸，骨骼退变损伤，因而畸变成此病。外伤或劳损导致气血失和，经脉受阻，伤及筋骨，或疾病缠绵不断，久而入络，气滞血瘀而发病。“五劳所伤，……久立伤骨，久行伤筋”（《素问·宣明五气篇》），久立久行或外伤，直接损伤筋骨，血瘀气滞，不通则痛。因此，膝骨性关节炎肾虚是发病的根本，风寒湿邪是诱因，瘀血阻络是发病的关键因素。

艾灸可疏通经络、行气活血、扶正祛邪，体现了“温通”的作用和特点。通过灸火的热力作用于膝关节特定的腧穴或部位，通过经络的传导可发挥温通作用，起到疏通经络，化瘀止痛的作用，正如“火气已通 ，血脉乃行 ”（《灵枢·刺节真邪》））的所述。尤其对风寒湿所致的膝痛，效果尤佳。

【验案一】

患者：乔某，女，63岁，退休教师。初诊：2019年5月13日。

主诉：双膝关节疼痛3个月，加重1周。

现病史：3个月前感受风寒，双膝关节疼痛，上下楼梯时疼痛加剧，活动受限，左侧痛甚，不能下蹲。1周前关节疼痛加重，口服中西药及外敷膏药治疗效果不明显，遂来就诊。现症见：双膝关节疼痛，右侧尤甚，关节疼痛遇寒加重，得温痛减，自感关节有寒凉感，关节无明显畸形，行走时步态不稳，无恶寒发热、呕吐、恶心，纳可，寐欠佳，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉迟。

查体：T：36.7℃，P：79次/分，R：22次/分，BP：106/80mmHg。双膝关节屈曲活动受限，关节活动时疼痛，有摩擦音，关节周围轻微肿胀，髌骨周围、关节间隙有压痛。髌骨研磨试验（+），双膝浮髌试验（—），双下肢肌力、感觉正常，病理反射为引出。发作时VAS评价：左侧5分，右侧7分。

X线片检查：显示膝关节骨端边缘有骨赘形成。

中医诊断：膝痹（寒湿凝滞，筋脉瘀滞）

西医诊断：膝骨性关节炎

辨证分析：外感风寒湿邪，侵袭肌肤，湿性黏滞、趋下，寒性凝滞，流注下肢膝部经络，瘀阻关节，气血不畅，筋脉收引，故而痛而感寒。寒湿侵袭，则舌淡苔白而润滑；鼓动血脉之力不足，故脉沉迟。

治法：散寒化湿，行气止痛

体针：犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、足三里、膝阳关、阿是穴。嘱患者坐位或仰卧位，膝关节屈曲，膝下放置软垫使下肢放松（仰卧位），穴位皮肤常规消毒后用毫针直刺，平补平泻手法。

灸法：血海、犊鼻、阴陵泉和外膝眼穴施温针灸（在针柄上插入1-2厘米艾炷，点燃，注意用硬纸片在局部穴位处遮挡，以防皮肤灼伤），用TDP照射双膝部位。留针30分钟，每日1次，10天一个疗程。

方药：苍术15g，法夏12g，松节15g，薏苡仁30g，茯苓20g，滑石20g，独活10g，木瓜10g，威灵仙20g，鸡血藤20g，防风10g，甘草6g。12剂，每日1剂，水煎服，早晚饭前半小时各温服1次。嘱膝部注意保暖，避免感寒。

治疗2个疗程后，疼痛明显减轻，活动较前好转，下蹲无困难。

按语：膝骨性关节炎属于“痹症”的范畴，与患者气血亏虚、筋骨失养、外感风邪存在着密切的联系。患者素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，风寒湿邪乘虚内侵，直入肌肉关节，使经脉闭阻而发病。“风寒湿三气杂至，合而为痹”（《内经·痹论》），强调了发病的外因实际上是与气候和环境等因素有关。“寒复内余……股胫足膝中痛”（《素问·至真要大论》）。中医治疗方法以活血通络、温阳散寒为主。针刺治疗能够对组织水肿以及关节粘连等进行有效地消除，并对受损组织进行修复，帮助膝关节肌肉恢复正常生理功能，以局部取穴为主，选取犊鼻、血海、阳陵泉等穴有舒筋活血，化湿通络的功效。仅采用常规针灸治疗方法，效果欠佳。通过温针灸结合TDP照射治疗方法，可提高疗效。运用于艾灸温通效应，可充分地发挥温经散寒的作用，除湿祛风化瘀止血。温针灸犊鼻穴发挥祛风湿通经络散风寒之功效，选择血海穴进行温针灸能够发挥补益精血，化气为血之功效，阴陵泉穴有通络利湿的功效，进行温针灸，加强散寒化湿之效。配合内服中药汤剂（薏苡仁汤为主方加减），共奏散寒化湿，行气止痛之效。

【验案二】

患者：曹某，男，71岁，农民。初诊：2020年9月13日。

主诉：左膝关节疼痛1年，加重1周。

现病史：1周前无明显诱因出现左膝关节疼痛，下蹲站起困难，右膝关节酸软，行走活动及劳累后疼痛加重，休息后减轻，无明显关节红肿及下肢麻木等症，口服药物治疗无明显缓解，特来就诊。症见：左膝关节酸胀疼痛，痛势不甚剧烈，可以耐受，活动不利，行走缓慢，活动后酸痛加重，休息后减轻，乏力，盗汗，纳可，寐欠佳。舌淡，苔薄白，脉沉细弱。

查体：T：36.1℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：114/85mmHg。左膝关节周围广泛压痛，关节无畸形、红肿，活动受限，磨髌试验（+），过伸过屈试验（+），浮髌试验（—）。生理反射存在，病理反射未引出。左膝关节X片示：关节内侧间隙变窄，边缘骨质不同程度的增生，髁间棘变尖，髌骨后缘致密变尖，膝关节退行性改变。

中医诊断：膝痹（肝肾亏虚证）。

西医诊断：膝骨性关节炎。

辨证分析：肝肾气血充盈，则筋骨强劲，关节滑利，运动灵活。“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动……”（《素问·上古天真论》），中老年以后，肝血、肾精不足，或病久伤及肝肾，致使筋骨失养而发病。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾亏损，则精血虚少，不能濡养筋骨，故膝关节酸软疼痛，活动不利；气阴亏耗，不能固摄汗液，故乏力、盗汗；舌淡，苔薄白，脉沉细弱皆为肝肾亏虚之象。

治法：补益肝肾，通络止痛。

体针：犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、气海、足三里、肝俞、肾俞、阿是穴。嘱患者坐位或仰卧位，膝关节屈曲，膝下放置软垫使下肢放松（仰卧位），穴位皮肤常规消毒后用毫针直刺，平补平泻手法，足三里施补法。得气后，用TDP照射双膝部位。留针30分钟，每日1次，10天一个疗程。

灸法：在肝俞、肾俞、气海穴位上方1-3厘米处进行灸治（雀啄灸），每次灸10-15分钟左右，灸至皮肤温热发红，有微微烫感甚佳。

方药：熟地黄25g，川芎15g，山药15g，川牛膝 15g，山萸肉 12g，地龙10g，茯苓 10g，牡丹皮 10g，怀牛膝10g，盐杜仲15g，当归12g，甘草 5g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚饭前半小时各温服1次。

治疗2个疗程后，膝关节疼痛明显减轻，偶有酸胀感，关节活动功能好转。

按语：本例患者，年逾花甲，据症状为肝肾亏虚之证，治宜补益肝肾，强筋健骨，舒筋活血为主。针灸治疗取穴主要以膝关节周围的穴位，犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、阿是穴、足三里，取其近治作用，舒筋通络。艾灸气海、肝俞、肾俞可起到温补作用，补肾益肝，益气养血，荣养筋脉，疏通经络，缓解肿胀，有助于修复患者关节软组织，缓解膝关节局部疼痛。服用六味地黄汤加减滋补肝肾治本。本例针、灸、药并用，标本兼治，补益肝肾，通络止痛，可缓解关节疼痛，改善关节活动度，提高患者的生活质量。

【验案三】

患者：谢某，男性，60岁，农民。初诊：2018年7月22日。

主诉：双侧膝关节反复疼痛1年余，再发加剧3天。

现病史：患者于1年前始出现双侧膝关节酸痛，晨起关节僵硬，无关节游走性疼痛，无关节畸形等，间断于外院治疗，症状反复。3天前左膝关节不慎扭伤，疼痛加重，尤以上下楼梯时明显，遂来就诊。现症见：双侧膝关节疼痛，上下楼梯时疼痛明显，晨起关节活动僵硬，左侧尤甚，夜间痛甚，休息后减轻，左侧关节稍显红肿，无关节游走性疼痛，关节无畸形，无潮热盗汗及进行性消瘦，纳尚可，寐欠佳，二便尚可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

查体：T：37.0℃，P：72次/分，R：23次/分，BP：125/88mmHg。双侧膝关节无明显红肿、畸形，局部肤温无升高，双侧膝关节内侧压痛，膝关节无内外翻，左侧膝关节屈曲75°，右侧膝关节屈曲 90°，髌骨研磨试验（+），双侧抽屉试验、浮髌试验（—）。生理反射存在，病理反射未引出。X 线片结果显示：双侧膝关节间隙狭窄，边缘见骨质增生。MRI：膝关节积液，半月板损伤。

中医诊断：膝痹（肝肾亏虚、气滞血瘀证）

西医诊断：膝骨性关节炎

治法：滋肾补肝，行气活血。

辨证分析：患者久病体虚，肝肾精血亏损。肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，过劳则气耗伤精，故劳则加重，复因外伤（扭伤）致气血瘀滞，壅阻经脉，故关节显红肿，夜间痛甚，舌质淡红，苔薄白，脉弦细为肝肾亏虚、气滞血瘀之征。

体针：犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、血海、足三里、肝俞、太溪、阿是穴。嘱患者坐位或仰卧位，膝关节屈曲，膝下放置软垫使下肢放松（仰卧位），穴位皮肤常规消毒后用毫针直刺，平补平泻手法，足三里施补法。得气后，在犊鼻、膝眼、阴陵泉、阳陵泉穴处针柄连接G-6805电针仪，以连续波刺激，频率为20Hz，强度以患者双下肢抖动，无疼痛感，可以耐受为度。并用TDP照射双膝部位。留针30分钟，每日1次，10天一个疗程。左膝关节红肿处，给予拔罐放血（局部消毒，三棱针点刺，加拔罐，使出血少许）治疗。

灸法：在肝俞、肾俞、气海穴位上方1-3厘米处进行灸治（温灸器灸），每次灸10-15分钟左右，灸至皮肤温热发红，有微微烫感甚佳。

方药：肉苁蓉15g，山药15g，熟地黄25g，川牛膝 15g，桑寄生20g，木瓜10g，独活10g，五味子9g，怀牛膝10g，红花9g，没药9g，川芎12g，当归12g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎服，早晚饭前半小时各温服1次。

治疗1个疗程后，左膝关节疼痛减轻，红肿消除，可缓慢下蹲。治疗2个疗程后，膝关节疼痛基本消除，上下楼梯时无明显酸痛，无晨僵。随诊患者述无任何不适，纳寐可，精神佳。

按语：本例为虚实夹杂证，既往久病，肝肾亏虚，伴有近期外伤，气滞血瘀，筋脉瘀滞，不通则痛。针刺可疏通经络，行气活血，化瘀止痛；达到阴阳相配、刚柔相济、内外相调之目的。阳陵泉为筋会穴，可舒筋通络；肝俞、太溪补益肝肾；阴陵泉、足三里、梁丘散寒除湿；血海具有调血、生血、活血之功。诸穴合用以引经气、调阴阳、活血脉，使气血通畅，经筋得养，功能得复。服用补血荣筋合身痛逐瘀汤加减滋补肝肾，活血化瘀。辅以瘀肿局部点刺放血，“宛陈则除之”，活血化瘀通络。通补兼施，标本同治。