常小荣教授特色病案——呕吐

呕吐

呕吐是由于胃失和降，胃气上逆，而使胃中之物从口中吐出的病症，主要与感受外邪、饮食不和、情志失调、体虚劳倦等有关。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床上呕与吐常并见，故称为呕吐。本病病位在胃，与肝、脾关系密切，基本病机为胃失和降，胃气上逆。针灸对本疾病的疗效良好，但需明辨寒热虚实，对症施治。对于严重肠梗阻、肿瘤等疾病引起的呕吐，在针灸止呕的同时也应重视原发疾病的治疗。

常教授认为：呕吐病位在胃，治疗上须明辨虚实、寒热，随证立法，依法处方。“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，内关与公孙是治疗胃脘疾病的常用组穴，临床效果显著；足三里、中脘一个为远部取穴，一个为局部取穴，均主治胃的疾患。临床治疗呕吐时，根据辨证取穴原则，选用内关、公孙、足三里、中脘为主穴，再视病情选择相应配穴，增加临床疗效。

【验案一】

患者：尹某，女，58岁，已婚。初诊：2020年5月7日。

主诉：呕吐2天

现病史：患者自诉因饮食不慎于5月6日21时出现呕吐，呕吐胃内容物约800ml，非喷射样，无咖啡色液体，伴头晕，无明显头痛，呕吐前畏寒肢冷汗出，无耳鸣、头晕目眩、腹胀腹痛等不适，后再次呕吐6次，每次量少，均为胃内容物，5月7日早晨呕吐2次，呕吐物为清水痰涎，为求诊治，遂前来我院就诊，于急诊处完善相关检查后诊断为“呕吐查因”，

予抑酸护胃、维持水电解质平衡、止呕、抗感染等对症支持治疗后患者症状稍缓解，为求进一步治疗，遂收住我科入院。现症见：恶心欲呕，时有头晕，胃脘部隐痛，无反酸烧心，呕吐前畏寒肢冷汗出，精神欠佳，无鼻塞流涕、胸闷气促等不适，纳差，夜寐欠安，口干口苦，二便尚调，近两月体重无明显变化。舌淡红苔薄白，脉弦紧。

既往史：无糖尿病、高血压、冠心病等疾病史，无乙肝、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，疫苗接种病史不详。

过敏史：对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。

查体：体温：36.5℃，脉搏：68次/分，呼吸：19次/分，血压：116/62mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态一般，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大等圆，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。肠鸣音较亢进，8次/分。肛门生殖器未査。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：呕吐（寒邪犯胃证）

西医诊断：呕吐查因（急性胃炎？）

辨证分析：患者58岁，年老体虚易阳气不足，因饮食不慎，寒中脾胃，气机不利，胃失和降，气逆而上，胃中内容物随气机上涌，发生呕吐，患者舌淡红，苔薄白，脉弦紧，故辨病为呕吐，辨证为寒邪犯胃。

治法：解表散寒，理气和胃

体针：足三里、内关、中脘、公孙、外关。毫针常规针刺，平补平泻，留针30分钟，每日1次，5次为1个疗程。

灸法：取足三里、内关、中脘、公孙、关元，艾灸20分钟。

方药：藿香正气散加减

大腹皮12g，白芷12g，紫苏12g，茯苓15g，半夏曲6g，白术15g，陈皮6g，厚皮6g，桔梗6g，藿香9g，桂枝9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣12g，5剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次30分钟，共取汁400ml，早晚饭后半小时各温服1次。嘱其注意休息，饮食清淡，禁食油腻。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，已无恶心呕吐，但仍稍感疲倦乏力，纳寐一般，嘱其仍继续每天艾灸神阙、足三里20分钟，饮食清淡，少食味甘厚腻之品，勿贪冷饮。

按语：呕吐的病位在胃，属足阳明胃经。故取穴以中脘、足三里、内关、公孙为主，再根据病症分型配合其他穴位。中脘为胃的募穴，主治胃胀恶心呕吐等一系列胃脘部疾病，可补益胃气，和胃降逆；“荥俞治外经，合治内府”（《灵枢·邪气藏府病形》），呕吐为胃脘部疾病，属于内腑疾患，可取胃的下合穴足三里，“肚腹三里留”，足三里也是治疗胃脘疾病的特效穴，也是养身保健常用穴；“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，公孙是足太阴脾经腧穴，也是八脉交会穴，通于冲脉，内关是手厥阴心包经腧穴，也是八脉交会穴，通于阴维脉，临床上通常把公孙与内关相配，用于治疗胃脘部和心胸部的疾病。本例患者是由于饮食不慎，造成寒伤胃脘出现呕吐，属于感受外邪，则选用外关以解表散寒。艾灸胃脘局部腧穴中脘、关元以温胃散寒，配合足三里、公孙、内关和胃降逆止呕。再配合内服汤剂藿香正气散解表散寒，理气和胃止呕。

【验案二】

患者：王某，女，68岁，已婚。初诊：2020年5月9日。

主诉：呕吐2天

现病史：患者诉昨日午时自觉受寒后突发呕吐十余次，呕吐胃内容物，伴头晕无头痛、乏力及四肢麻木、上腹部疼痛不适，无反酸，无烧心暖气、无发热，为求进一步诊治，遂至我院。现在症：暂无呕吐，乏力，上腹部隐痛不适，口干口苦，偶有头晕、双手晨起麻木，无反酸烧心、无恶寒发热、无头痛，纳可，夜寐可，小便正常，大便1日1次，色黄稍成形。患者近期体重无明显变化。舌淡苔白，脉浮紧。

既往史：既往良性阵发性位置性眩晕，否认冠心病、高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

查体：T：36.2℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：111/87mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未査。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：呕吐（寒邪犯胃）

西医诊断：呕吐查因（急性胃炎？）

辨证分析：患者68岁，年老体虚，感受外寒，突发呕吐十余次，呕吐物为食物，发病急，为外邪犯胃之证，造成脾胃气机失调，胃失和降，逆气上涌，而发呕吐。患者伴乏力、上腹部隐痛，舌淡苔白，脉浮紧，故辨病为呕吐，辨证为寒邪犯胃。

治法：散寒止痛，理气和胃

体针：足三里、内关、中脘、公孙、胃俞、脾俞、三阴交。毫针常规针刺，以平补平泻为主，留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：取足三里、内关、中脘、公孙、胃俞、脾俞、神阙、三阴交，艾灸20分钟。

方药：理中汤加减

人参9g，干姜15g，白术9g，炙甘草9g，半夏9g，桂枝9g，陈皮9g，紫苏9g，厚朴9g，桑枝9g，天麻9g，大枣9g，7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁600ml，每餐后半小时各温服1次。嘱其饮食清淡，避风寒，注意保暖。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，已无呕吐、腹痛，嘱其注意饮食，若头晕、手麻等症状继续加重应至医院进行进一步系统诊治。

按语：呕吐的病位在胃，属足阳明胃经，故取穴以中脘、足三里、内关、公孙为主，再根据病症分型配合其他穴位。中脘为胃的募穴，主治胃胀恶心呕吐等一系列胃脘部疾病，有补益胃气，和胃降逆之效；足三里是足阳明胃经的腧穴，又是胃的下合穴，“肚腹三里留”，足三里是治疗胃脘疾病的特效穴，也是养身保健常用穴；“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，公孙是足太阴脾经腧穴，也是八脉交会穴，通于冲脉，内关是手厥阴心包经腧穴，也是八脉交会穴，通于阴维脉，临床上通常把公孙与内关相配，用于治疗胃脘部和心胸部的疾病。本患者受寒后突发呕吐，且乏力症状明显，舌淡苔白，为寒邪伤胃，应温胃止呕，故加配脾俞、胃俞、三阴交。脾俞、胃俞是足太阳膀胱经上的穴位，在背部，有温阳的功效，且为背俞穴，五脏六腑之气输注于次，为治疗脏腑疾病的要穴。三阴交为三条阴经交汇处，主治脾胃虚弱诸证，有健脾和胃之功效。艾灸足三里、内关、中脘、公孙、胃俞、脾俞、神阙、三阴交等穴位，益气健脾，温胃降逆。配合内服中药，以理中汤加减，散寒理气温胃止呕。

【验案三】

患者：张某，男，45岁，已婚。初诊：2020年6月21日。

主诉：呕吐3年，加重5天

现病史：患者自诉3年来时不时发生呕吐，因近日聚餐较多，饮食油腻，5天前突发则发呕吐，呕吐物为未消化事物，胃脘不适，恶心。为求进一步诊治，遂来我院。现症间：暂无呕吐，食欲不振，胃脘胀满不适，自觉腹冷，得温则减，喜按，倦怠乏力，稍畏寒，大便质稀，小便可，寐可，舌淡苔薄白有齿痕，脉细。

既往史：既往有胃出血史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

查体：T：36.1℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：109/78mmHg。发育良好，营养一般，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门生殖器未査。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾)，关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：呕吐（中焦虚寒）

西医诊断：呕吐查因（慢性胃炎？）

辨证分析：患者男45岁，由于聚餐饮食油腻而发呕吐，且呕吐物夹未消化事物，腹部冷痛，喜温喜按，为脾胃虚寒的表现，并出现畏寒、倦怠乏力、大便溏稀等症状，舌淡有齿痕，为中焦虚寒，应温中健脾、和胃降逆。

治法：温中健脾，和胃降逆

体针：足三里、内关、中脘、公孙、胃俞、脾俞、章门、关元。毫针常规针刺，以补法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

温针灸：取足三里、内关、中脘、公孙、胃俞、脾俞、章门、关元、神阙，针后加灸20分钟。

方药：理中汤加减

人参9g，干姜15g，白术9g，炙甘草9g，半夏9g，桂枝9g，丁香6g，白豆蔻6g，10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁600ml，每餐后半小时各温服1次。嘱其饮食清淡，禁食油腻黏滑之物，禁食冷饮，避风寒，注意保暖。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，已无呕吐恶心等症状，但饮食稍多仍胃脘满闷不舒，嘱其注意饮食，常灸足三里、关元、神阙。

按语：呕吐的病位在胃，属足阳明胃经。故取穴以中脘、足三里、内关、公孙为主，再根据病症分型配合其他穴位。中脘为胃的募穴，主治胃胀恶心呕吐等一系列胃脘部疾病，可补益胃气，和胃降逆；足三里是足阳明胃经的腧穴，又是胃的下合穴，“肚腹三里留”，胃脘部疾患常选择足三里，临床疗效较好；“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，公孙与内关相配，具有理气健脾、和胃降逆、调畅气机的作用，是治疗胃脘部疾病的要穴。本患者为中焦虚寒而发呕吐，为虚证，应以温补之法为主，配合胃俞、脾俞、关元，毫针常规针刺，采用补法，以健脾止呕。艾灸足三里、内关、中脘、公孙、胃俞、脾俞、章门、关元、神阙，温补脾阳，益气和胃止呕。再予以中药理中汤加减，温中健脾，和胃降逆。