常小荣教授特色病案——贫血
2022-06-26 16:59 来源部门: 常小荣工作室管理员 作者: 曾理
贫血
贫血是指周围血液单位容积内红细胞数、血红蛋白量及/或血细胞比容低于正常状态,一般以血红蛋白量低于正常参考值95%下限作为诊断标准(成年男性血红蛋白<120g<>/L,成年女性血红蛋白<110g<>/L,妊娠妇女血红蛋白<100g/L)。按程度不同,可分为轻度贫血(血红蛋白在90g/L与正常参考值下限之间)、中度贫血(血红蛋白在60-90g/L)、重度贫血(血红蛋白在30-60g/L)、极重度贫血(血红蛋白<30g/L)。主要由于血液的生成不足或损耗过多:可以是一种综合征,也可以是许多疾病的一个症状。常见有营养不良性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等。临床多表现为头晕眼花,心悸气短,疲乏无力,食欲不振,腹胀恶心,皮肤、黏膜苍白等;或伴有舌炎、皮肤干燥、毛发干脱、指甲脆裂或反甲,甚则发热、轻度浮肿、性欲降低。溶血性贫血则见有黄疸、脾肿大、蛋白尿等。
祖国医学无贫血的病名。本病据其症状和体征属于中医学“血证”、“虚劳”、“黄胖病”的范畴。主要表现为气血亏虚、脏腑失和,正如《张氏医通》所载:“人之虚,非气即血,五脏六腑莫能外焉。”中医学认为,脾肾亏虚是该病的基本病理机制,所谓“饮食入胃,中焦受气取汁,变化而赤是为血”,由于饮食中营养物质的缺乏,或脾胃失于健运而使气血生化无源;另外,精血同源,肾生髓藏精,肾气不足则生髓藏精的功能受损,精不足也可导致血虚。血液损耗过多见于多种失血、妊娠、儿童生长期、诸虫症、毒性理化因素殃及诸脏虚损等。综之,其病因多与素体先天禀赋不足,化源不足或久病体虚,劳累过度,耗伤气血,或失血过多有关。病位在脾、胃、心、肾等脏。以虚证为主。
针灸有较好的改善贫血作用,但必须首先明确病因,在针灸治疗的同时采取针对性治疗。如缺铁性贫血适当补充铁剂,营养不良性贫血则补充营养,出血性疾病应及时止血等。对于中、重度贫血应采取综合治疗措施,必要时可予以输血。
常教授认为,本病主要由于禀赋薄弱,或饮食不节,或久病失血,是一种五脏阴阳失于调和,水谷、精微,营气、津液和阴精匮乏或滞留,在血液的生成、贮藏、调节、输布方面发生障碍的一种疾病,先天不足、后天失养,饮食劳倦,七情所伤,六淫外侵,附着于内,造成五脏虚损,邪气被阻,从而造成人体贫血,出血,潮热等多种症状。肾精亏损,髓不充盈,则精血不得转化,肾精匮乏,无力还精于他脏,则脏腑之阴精随之涸竭,由肾虚而五脏皆虚,心虚不能主持血脉,不能温煦入脉之”汁”变化为血造成贫血。脾虚不能运化水谷精微和营气以化生为血液,不能助脾运化,不能受放与调节血液而血液妄行,肺虚治节不行,不能布化血液,使腑腑百脉失却血养,肺虚卫外不固,外邪易侵,邪正交争,营卫不不口,使脏腑气血阴阳更易亏损。五脏相关,互为因果,五脏虚损精气内夺此为贫血之本。
古籍载有“虚劳之证,……,可见劳则必劳其精血也。营血伤,则内热起,五心常热,目中生花见火,耳内蛙枯蝉鸣,口舌糜烂,不知五味,鼻孔干燥,呼吸不利,乃至饮食不为肌肤,怠惰嗜卧,骨软足酸,……,逼迫煎熬,漫无休止,营血有立尽而已,不能何待耶”(《医门法律》),可见虚劳一病,有眼花耳鸣、疲乏嗜卧等贫血症状,有皮肤浅表及内脏出血的症状,有发热、口舌糜烂等感染症状,与再生障碍性贫血的临床三大症状一贫血、出血、感染如出一辙。
根据上述本病的病因及发病机制,临症除虚劳、乏力等见症外,还伴有出血、低热等症。虚伤宜补,阳虚宜温,阴虚宜养,血瘀宜活。在针灸治疗中均选用了改善造血系统、微循环血流和调节免疫作用之脏腑背俞穴(脾俞、肾俞、心俞等)和血会之膈俞,并充分借助艾灸之温补作用,扶助正气,从而有利于造血干细胞的生长。
【验案一】
患者:男,70岁,农民。初诊:2017年6月12日。
主诉:间断乏力4年,加重半月。
现病史:患者4年前无明显诱因,出现周身乏力,双下肢为甚,伴偶有头晕,无呕血黑便,无腹痛腹泻,无胸闷胸痛,未予重视和系统诊治。近半月患者乏力逐渐加重,伴头晕、心慌,无胸痛,活动后明显,在他院诊为再生障碍性贫血,特来就诊。现症见:周身乏力,伴头晕,面色苍白,偶有心慌气短,无恶寒发热,偶有牙龈出血,平素畏寒肢冷,口淡,间断腹胀,纳差,多寐,大便不成形,偶有稀溏,夜尿频,2-3次/夜。舌质淡,苔薄白,脉沉迟。
查体:T:37.1℃,P:79次/分,R:22次/分,BP:130/76mmHg。神志清楚,慢性病容,面色淡白,全身皮肤黏膜苍白,无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。颈部淋巴结肿大。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜苍白,巩膜轻度黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。口唇色淡。偶有齿龈出血。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有淋巴滤泡增生。
:虚劳(脾肾阳虚证)
西医诊断:再生障碍性贫血。
辨证分析:肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾阳气虚衰则全身脏腑无以温养充实,气血无以滋生,故平素周身乏力、畏寒肢冷、面色苍白;脾阳虚则不能腐熟水谷而下利清谷,大便不成形或稀溏;气血不能上荣于脑,则清窍失养而头晕。舌淡、苔薄白,脉沉迟亦为阳虚阴盛之征。
治法:益气养血,健脾补肾。
体针:气海、血海、神门、膈俞、脾俞、肾俞、悬钟、命门、足三里。予以常规针刺治疗,针刺背俞穴应正确把握进针的方向、角度和深浅。足三里、气海、血海、命门针刺捻转补法,温肾助阳,益气养血,留针 30min。
灸法:以温和灸法施术气海、足三里,每次10分钟。
6克,10付,日一剂,水煎服,早晚分服。
治疗20次后,患者诉周身乏力较前减轻,头晕好转,食欲增加,夜尿减少。
不固皆可致络破衄血也。治疗以益气养血,健脾补肾为法,补虚为治疗贫血第一要旨。取气海、血海气血双补;配以血之会穴膈俞、髓之会穴悬钟补血养髓;脾俞、肾俞滋养脾、肾;足三里调理脾胃,以助气血生化之源,配合服用附子理中汤加减(附子、肉桂温补先天真阳,白术健脾燥湿、补中宫之土,干姜温胃散寒,炙甘草补后天脾土,黄芪味甘微温,入脾肺经,补中益气,升阳固表,枸杞子、当归养血和营,协党参、黄芪补气养血;陈皮理气和胃),气血同补,脏腑阴阳调和,故诸症自除。
【验案二】
患者:魏某,女,35岁。公司职员。初诊:2019年7月16日。
主诉:乏力、头晕2年,加重1月余。
现病史:患者自述2年前不明原因出现头晕、乏力,食欲减少,面色无华,低热,盗汗,曾在某医院行骨髓穿刺检查诊断为再生障碍性贫血,先后住院2次,治疗情况不详,病情无明显好转。近日头晕、乏力等症状加重,经人介绍前来诊治。现症见:周身倦怠乏力,面色苍白,两颧潮红,头晕目眩,腰膝酸软,咽干喉燥,低热盗汗,偶有齿衄,五心烦热,失眠,月经不规则、量少。舌面光滑,质淡红,苔薄,脉濡细。
查体:T:36.1℃,P:80次/分,R:25次/分,BP:122/86mmHg。神志清楚,贫血面容,皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。颈部淋巴结肿大。头发无光泽,稀疏。结膜苍白,巩膜轻度黄染,角膜透明。甲床、手掌、面色苍白,口唇色淡。
辅助检查:血常规:血红蛋白90g/L,红细胞2.2×1012/L,血小板65×109/L,白细胞1.7×109/L。
中医诊断:虚劳(肝肾亏虚证)
西医诊断:再生障碍性贫血
辨证分析:肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢,则头晕目眩;腰膝失于滋养,则腰膝酸软;;阴虚则热,虚热上扰,心神不安,则失眠多梦;津不上润,则口燥咽干;虚热内扰则五心烦热;虚火上扰则颧红;内迫营阴则盗汗;虚火扰动精室则男子遗精;肝肾阴虚,冲任失充,则女子经乱、量少。舌淡少苔,脉濡细为阴虚内热之象。
治法:补肾滋阴,益气养血。
体针:膈俞、肝俞、肾俞、气海、血海、百会、悬钟、太溪、足三里。予以常规针刺治疗,针刺背俞穴应正确把握进针的方向、角度和深浅。足三里、气海、血海、肾俞针刺捻转补法,补肾滋阴,益气养血,留针 30min。每日1次,10 次为1个疗程。
灸法:以隔姜灸(用圆锥形艾炷隔姜片(约2mm厚)放在穴位上,点燃施灸,燃尽后再换一壮,每穴每次灸3~5壮,每次灸1~2穴)于上述穴位交替施灸治疗。
6克)。10付,日一剂,水煎服,早晚分服。
治疗2个疗程后,患者面色转华,诉头晕、乏力等有好转。在上述治疗方案基础上,给予配合皮肤针(沿华佗夹脊穴及背部膀胱经第一条线,用中等叩刺,以局部红润不出血为度)治疗,1次/2-3天。
治疗3个疗程后,诸症状均明显好转,体温36.8℃,血红蛋白120g/L,血小板82×109/L,白细胞8.4×109/L。
按语:肝藏血,肾藏精,肝肾阴虚,精血亏损,不能上充清窍,故头晕目眩,两耳鸣叫。肾阴亏则相火动,干扰精室,故遗精,腰疼腿软。阴虚则内热,故盗汗,颧红。本例患者病情迁延日久根据其面色萎黄不华,头晕心慌,疲劳乏力,头晕目眩,腰膝酸软,及舌脉症,辨证当属肝肾不足,气血亏虚。治疗思路从补益气血,滋养肝肾入手,取气海、血海气血双补;配以血之会穴膈俞、髓之会穴悬钟补血养髓;肾俞、太溪补肾滋阴;足三里调理脾胃,以助气血生化之源,配合服用六味地黄汤加减(熟地,山药,山萸肉滋补肝肾,滋阴强精;阿胶、枸杞子、当归养血和营)补益肝肾,滋阴养血。辅以皮肤针叩刺脊柱两侧夹脊穴和膀胱经背俞穴可调节脏腑功能,激发经气,补益气血,改善体内阴阳失衡。
【验案三】
患者:梁某,女,60岁。退休教师。初诊:2018年11月2日。
主诉:乏力、伴四肢肘膝以下凉痛3个月余。
现病史:4年前出现全身无力,贫血,经检查诊断为“多发性骨髓瘤”,化疗后,骨髓象得以控制,后遗四肢肘膝以下凉痛。现症见:患者呈虚弱病容,面色苍白、语音低微,常自汗出,气短、乏力、食少、寐欠佳,小臂、小腿、双手、双足肿胀、疼痛,手足皮肤颜色紫暗,肢体凉,大便2-3次/日,舌质淡紫胖大,边有齿痕,苔白,脉沉细。
查体:T:36.1℃,P:80次/分,R:25次/分,BP:132/86mmHg。神志清楚,贫血面容,全身皮肤粘膜苍白,无皮疹、出血点及瘀斑瘀点,全身浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白,巩膜无黄染,牙龈无渗血,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。心肺腹查体未见异常。
中医诊断:虚劳(气血两虚,筋脉失养)。
西医诊断:多发性骨髓瘤。
辨证分析:气虚不能固摄汗液,则易汗出;脾气虚,精微不布,水湿内生,故纳少,便溏;脾虚失运,水湿泛滥,湿性趋下,故下肢肿胀。气血亏虚,肢体失养,故气短、倦怠、乏力;气血亏虚,中气不足,故精神不振,少气懒言,形体消瘦,面色萎黄。不同年龄,舌质淡紫胖大,边有齿痕,苔白,脉沉细俱为气血亏虚之象。
治法:健脾益气,养血止痛
体针:肾俞、脾俞、膈俞、百会、太渊、太溪、关元、气海、足三里。常规消毒,气海、关元、太溪、足三里均采用捻转补法,肾俞、脾俞、膈俞注意针刺的角度、方向和深度。得气后留针20min。1次/天。10次为1个疗程。
6克。12付,日一剂,水煎服,早晚分服。
治疗1个疗程后,患者周身乏力缓解,饮食改善,在继续上述治疗方案的同时,辅以温针灸治疗。针刺得气后足三里、三阴交、太溪和丰隆穴的针柄上插入1-2cm艾炷,点燃,注意用硬纸片在局部穴位处遮挡,以防皮肤灼伤,等到艾炷完全燃尽之后,且毫针完全冷却后才能够出针。嘱患者注意饮食调护,节劳静养。继续治疗3周后,患者面色转红润,肢体疼痛明显减轻,自汗症减,睡眠改善,患者、语声有力,可自行散步,睡眠饮食正常。
按语:本病属脏腑亏损、元气虚弱而致的慢性消耗性病症。“虚劳则血气衰弱,不能温其四肢,故四肢逆冷也”、“虚劳则脏腑不和,脾胃气弱,故不能食也”(《诸病源候论·虚劳候》)。本例患者年老气血已衰,阴阳俱弱,化疗后病情得到有效控制,但诸虚不足未减,气血亏虚,经络不通,以致肢体肿痛,治宜补气和血,通络止痛。故取脾、肾之原穴太渊、太溪以培补先后天之气,二穴又为五输穴中之输穴,“俞主体重节痛”(《难治·六十八难》),既能调补脾肾,又能调和气血,通络止痛。虚劳的预后,关键在于脾胃中气的有无,脾胃中气衰微者,预后不佳,应补脾为主,取脾俞、肾俞,以及膈俞、足三里诸穴,加强调理脾胃之功。气海、关元均为强壮穴,关元、气海为先天之气汇聚之处,二穴增补元气,益肾助阳。诸穴合用,以调脏腑和气血,激发患者体内正气,服用当归补血汤,益气养血增强机体免疫力抵抗力,逐渐恢复脏腑生理功能。