常小荣教授特色病案——尿失禁

尿失禁

尿失禁是指患者由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，主要症状为清醒时小便自动流出、或小便次数过多难以控制，女性患者多于男性。在中医上称为遗溺或小便不禁，常因脾肺气虚、脾肾亏虚、肾气不固等所致。本病与肾、脾、肺、足太阳膀胱经、任脉等关系密切，基本病机为脏腑经气不利，膀胱固摄失司，与肾、脾关系密切，针灸治疗本病疗效显著，可以通过激发经气以调整阴阳、疏通经脉达到升举阳气、固护水液的效果。

常教授认为：尿失禁多由各种病因影响膀胱功能引起，病机可虚可实，针灸治疗可辩证施治，攻补兼施，基本的治则为补肾固脾、疏肝行气、通督温任。临床取穴以局部为主，常选关元、中极、气海、命门、足三里、三阴交、太冲等。尿失禁常见于女性患者，使用艾灸进行治疗可针对不同病机精准化解。若因湿热、瘀毒等邪阻络血脉内迫膀胱致遗尿，则可用艾灸通经活络、行气活血；若因脾肺气虚、脾肾亏虚等证致膀胱固摄无力而遗尿，可使艾灸行温阳补肾、补肺益脾之功效；若因肝气郁结、气滞血瘀等病因致枢机不利、膀胱气化无力，此类遗尿也可用艾灸疏肝理气、活血通络。

【验案一】

患者：徐xx，女，31岁，已婚。初诊：2020年11月9日。

主诉：压力性尿失禁5年，加重1年。

现病史：患者自述5年前自然分娩一双胞胎后开始出现轻度压力性尿失禁，平常活动时无尿液流出，仅在腹压增强如咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物、跑步等活动时有尿液流出，量少，不影响工作及生活，未作特殊处理。近1年无明显诱因上述症状渐加重，今特来我院就诊。现症见：轻度腹压增强时即尿失禁，量较多，无尿频、尿急、尿痛、头痛、头晕等不适，纳差，寐欠安，尿失禁，大便稍干，白带多、色淡黄偶有异味，口不苦，舌淡，苔白，脉沉细。

既往史：有甲亢病史10年，近来经服药治疗半年，已治愈，否认其他慢性病及传染病史；曾于2019年12月行宫颈息肉纳囊行摘除术。

月经史：初潮15岁7/30天，量较多：LMP：2020年10月24日，PMP：2020年9月25日；经量少；行经时偶有腹痛，常腰膝酸软；白带色淡黄、量多、味时有异常。

婚育史：顺产1次；剖宫产0次；1年前自然流产1次。

查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：22次/分，BP：112/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。

中医诊断：遗尿（脾肾阳虚）

西医诊断：压力性尿失禁

辨证分析：患者既往有甲亢病史，久不治愈使得气滞血瘀、气阴两虚，顺产一双胞胎后，气血顺接不利致使气血失养、脾肾阳虚，导致膀胱固摄失司而遗尿。一年前自然流产1次，且行宫颈息肉纳囊行摘除术伤及人体气血，气血生化不及无以充养脏腑，以致脾失健运、肝失调达、肺气不利、肾阳不充，诸脏功能失调，膀胱虚寒无力运化水气、固摄失司，而导致遗尿的症状加重，同时影响了饮食睡眠，舌淡苔白、脉沉细为气血亏虚，脾肾阳虚。

治法：补脾益肾、补血行气。

体针：关元、中极、气海、命门、肾俞、脾俞、三阴交、血海。毫针常规针刺，以平补平泻为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：关元、中极、气海、命门、肾俞、脾俞，艾灸20分钟。

方药：黄芪20g，党参15g，白术15g，山药20g，五味子15g，覆盆子15g，益智仁15g，菟丝子15g，桑螵蛸15g，仙茅15g，芡实米15g，麻黄10g，升麻6g，柴胡8g，天台乌药10g，枸杞子15g，蜂房9g，炙甘草6g，煅龙牡各30g，生姜10g，大枣5枚。14剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意节制房事，饮食宜清淡营养，配合凯格尔运动每天20分钟。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，但仍有遗尿症状，诸其按上法继续两个疗程的治疗，每晚睡觉前热水加艾草泡脚20分钟，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方三个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗尿失禁取足太阳膀胱经和任脉腧穴为主，疾病病位在下焦，局部取穴力专效佳，根据不同的证型给予相应的配伍治疗。本例患者因生产伤及气血，阴阳失衡致膀胱固摄无力，进而产生轻度遗尿症状，后因流产及手术史，气血损耗进一步影响脏腑阴阳平衡，导致气血亏虚影响脾胃运化，饮食水谷纳差则气血生化无源，水谷精微无法充养脏腑继而更加影响脏腑功能，土不制水则最终导致脾肾阳虚，遗尿症状加重。针刺选穴为关元、中极、气海、命门、肾俞、脾俞、三阴交、血海，各司其职共同助阳固肾、固摄膀胱。关元为任脉之穴、小肠募穴，效能补气升阳，帮助水液正常代谢；中极同为任脉穴位、膀胱募穴，针此可培元益精、助膀胱气化；气海、命门为补元气之要穴，补气生血以强脏腑功能、增养脾肾阳气；肾俞、脾俞为辩证选穴，患者脾肾阳虚致纳差、痛经、腰膝酸软、遗尿加重，故用两脏之俞穴补养脏腑之气，补脾益肾以升阳固本，调摄膀胱固摄尿液；三阴交和血海共行滋阴补血之功效，为补脾益气助力，阴阳互根互用，故阳虚之时适当滋阴可助阳气生长得力，而血海为补血活血之要穴，可助脾生血化气，固护脾肾。艾灸诸穴为发挥灸法之温通温补效应，在补气血、固脾肾的同时疏通经络，使气血得生而不滞、补而不余。方用补中益气汤合桑螵蛸散加减，补脾胃以助运化水谷，使得精微得以化生气血，桑螵蛸散补心安神温护肾阳可交通心肾，诸药共奏补脾固肾止遗之效。

【验案二】

患者：王x，男，50岁，已婚。初诊：2021年6月4日。

主诉：前列腺癌术后尿失禁7月余。

现病史：患者7个月前行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后出现尿失禁症状，患者自诉常于站立时漏尿，行走时更甚，日常需穿成人纸尿裤，此前未曾就医，但因天气逐渐炎热，穿戴纸尿裤较闷热潮湿，极影响生活质量，遂入我院寻求治疗。现症见寐差，易醒，醒后难以再次入睡，食欲可，大便通畅。舌苔黄腻，脉弦滑，重按无力。

既往有前列腺癌、高尿酸血症病史，高尿酸血症已通过规律服药治愈，否认其他慢性病及传染病史，曾于2021年1月行前列腺癌根治术。

查体：T：36.1℃，P：85次/分，R：16次/分，BP：102/75mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。

中医诊断：遗尿（肝胆湿热）

西医诊断：前列腺癌术后并发尿失禁

辨证分析：患者为前列腺癌术后尿失禁，手术史损伤气血致气血不足，苔黄腻，脉弦滑，四诊合参辩证为肝胆湿热下注，既有气血不足，又有肝胆湿热下注，为虚实夹杂证，应虚实同治。

治法：清热燥湿、补气活血。

体针：关元、中极、气海、中脘、归来、水道、太冲。毫针常规针刺，关元、中极、气海、中脘诸穴用补法，归来、水道、太冲以泻为主，留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：关元、中极、气海，艾灸20分钟。

方药：柴胡12g，黄芩12g，桔梗6g，枳壳9g，厚朴9g，荷梗12g，大腹皮15g，苍术15g，黄柏15g，穿山龙30g，炒薏米30g，怀牛膝30g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其饮食宜清淡营养，随诊。

二诊：经一疗程治疗后，患者症状有所缓解，遗尿的尿量较前减少，但仍需使用尿不湿，诸其按上法继续两个疗程的治疗，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方三个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：本例患者因前列腺癌术后并发尿失禁前来就诊，尿失禁是该术后常见并发症，一般半年内可自行恢复控尿功能，但也常因年龄、尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩和膀胱逼尿肌功能不稳定等因素导致尿失禁经久不愈，目前临床治疗方法主要包括有保守治疗如吸水产品和阴茎夹、盆底功能锻炼和生物反馈电刺激、药物治疗等，但疗效尚不能尽如人意。从中医上来说，本例患者因术后气血不足，脾胃后天之本充养不及，导致脏腑功能失调，肾气虚致下焦枢机不利，无法温化水液则致失禁，中焦气陷无法升举则致膀胱固摄失司，而患者的四诊中又显示了其间“湿热、瘀滞”的特点，于是在治疗中主要用泻热除瘀兼补气活血之法。关元、气海可固元气、补肾阳、化水气，可调摄先天之本、固本培元、通利水道；中极为膀胱之募穴，助膀胱气化的作用；中脘健脾利湿、补中益气，为调理中焦之穴；归来将不归之气调整归位，起调气固脱止遗的作用；水道有利水消肿、调气行水之功效，助水液代谢恢复正常；太冲为疏肝行气、调理全身气机的作用。艾灸诸穴为强化局部作用，加强清热燥湿、补气活血之功。方用柴胡达原饮加减，用清湿热之法兼以补益气血、活血通络的药物，对症施治方能效如桴鼓。