常小荣教授特色病案——肠易激综合征

肠易激综合征

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适、伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。临床症状表现为持续存在或间歇发作的排便习惯改变（腹泻或便秘）、粪便性状异常（稀便或黏液便等）、腹痛及腹胀等，其中以腹泻最为多见。患者以中青年居多，老年人初次发病者少见，男女比例约1：2。

肠易激综合征属中医学“泄泻” “便秘” “腹痛”等范畴，本病的发生常与思虑劳倦、饮食不节等密切相关。本病病位在肠，与肝、脾关系密切，病久及肾。病机特点为肝脾不调，肠道通降失常。临床上使用针灸进行早期、长期干预，对于改善肠易激综合症患者的重叠症和病症转换现象有着积极的作用，尤其是长期使用可以降低肠易激综合症患者复发率。

常教授认为，肠易激综合征多为肝郁脾虚，由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致，针灸治疗应宜从疏肝健脾入手，补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，使脾健肝柔，痛泻自止。《医方考》云 ：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”

肝气不舒失于条达，横逆犯脾，则中气郁滞而腹痛，脾运无权，水谷下趋则腹泻。常教授根据多年的临床经验，选定肝俞、期门、脾俞、章门、足三里为主穴。在治疗方式上，常教授常用隔药饼灸进行灸治，此法既有穴位刺激作用、药物有效成分的透皮吸收、艾灸之热力刺激，通过神经、体液、防御免疫系统对人体的调节作用，可起到防治肠易激综合征的作用。

【验案一】

患者：李××，男，55岁，已婚。初诊：2020年10月11日。

主诉：大便次数增多6年余。

现病史：患者自诉大便次数多，每天 3～5 次，便细，时感腹部隐痛，喜按，泻后痛减，常在情绪波动时感有便意，行肠镜检查未见明显异常，胃纳可，夜眠安，小便如常，舌质淡、苔薄白，脉弦。

否认高血压、肝炎、结核、伤寒等传染病史。预防接种史不详。

查体：T：36.3℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：117/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹部有轻微压痛感，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。

中医诊断：泄泻（肝郁脾虚）

西医诊断：腹泻型肠易激综合征

辨证分析：患者病程日久，脾胃已虚，复加情志波动即出现症状加重，结合舌脉象，证属肝郁脾虚。

治法：疏肝健脾，涩肠止泻。

体针：天枢、大肠俞、上巨虚、足三里、中脘、三阴交、行间、太冲，毫针常规针刺，大肠俞、足三里、三阴交以补法为主，行间、太冲用泻法，余穴平补平泻，留针30分钟，每日1次，15次为1个疗程。

灸法：Ⅰ组：肝俞、脾俞、足三里；Ⅱ组：章门、期门、足三里 ，隔药饼灸30分钟，每穴连续灸 4-5 壮，每日一次，Ⅰ组、Ⅱ组穴位隔日交替施灸，连续治疗 2 周。

药物及药饼制作：白术（炒）、白芍(炒)、 陈皮(炒)、防风，将上药按一定剂量比例粉碎为末，使用时以醋调成糊状，在每个穴位上捏压成厚 2 mm，直径为 2±0.5cm 的药饼，将直径1.5cm 的艾炷放在药饼上，点燃施灸。

方药：党参15g、山药15g、炒白芍15g、炒白术15g、合欢皮10 g，茯苓10 g、柴胡10 g、防风10 g、升麻10 g、诃子10 g、醋香附10 g、佛手10 g、荷叶 10 g、石榴皮9 g、赤石脂9 g、炙甘草 6 g、干姜 6 g。14剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早、晚各1次，饭前温服。嘱其放松心情，注重心态调节，适当运动。

二诊：大便次数症状稍有减少，每天 2～3次，腹痛减轻，舌红、苔薄白，脉弦。继以原方去合欢皮，加桂枝 6 g，黄连 3 g，继服14剂。2周后随访，患者大便次数正常，腹痛消失。

按语：肠易激综合症的病位在肠腑，大肠传导失司是其直接病理变化，取大肠的下合穴、背俞穴、募穴为主，以健脾助运，调和肠腑。天枢为大肠募穴，可调中和胃，理气健脾，有通调肠腑、分清别浊之功；大肠俞为大肠经精气输注于背部的穴位，与天枢相配属俞募配穴，加大肠的下合穴上巨虚,腑会中脘以健脾和胃、通调肠腑；《灵枢·本输》就有记载 “大肠小肠，皆属于胃”，足三里为胃的下合穴，补中益气，健脾安神养血，以助调理肠腑功能。三阴交位于足太阴脾经，为脾经、肝经、肾经交会之地，《针灸甲乙经》提到“飱泄，补三阴交”，用于治疗肝脾不和引起的腹泻。两穴相配，相须为用，体现了表里经相配，协同增效的作用。此案例中，肝失疏泄影响气机升降，肠道运化失司，导致患者腹痛、腹泻等不适的出现。肝主疏泄，故需要足厥阴肝经的介入，调肝脉可以疏肝解郁，调畅气机。并且，肝经循行中与督脉交汇于巅顶，故疏肝同时，亦可通督调神，故取行间、太冲疏肝理气止痛。本证为肝郁脾虚证，由土虚木乘，肝脾不和，脾运失常所致。肝气不舒失于条达，横逆犯脾，则气机郁滞而腹痛，脾运无权，水谷下趋则腹泻。肝脾两脏失调，鉴于俞、募与脏腑的关系密切，故取肝之背俞穴肝俞，肝之募穴期门以疏肝理气解郁，调畅肝经气机而止痛止泻；取脾之背俞穴脾俞以健脾益气，脾之募穴章门以健脾和胃，升清降浊；取足阳明胃经合穴足三里调理脾胃；诸穴合用共奏疏肝解郁、健脾和胃、调理气机、祛湿止泻之功，从而使痛消泻止。肝俞、期门、脾俞、章门、足三里采用隔药饼灸方式施灸，此法既有穴位刺激作用、药物有效成分的透皮吸收、艾灸之热力刺激，通过神经、体液、防御免疫系统，起到防治肠易激综合症的作用。内服中药汤剂，以四君子汤为主方加柴胡、醋香附、佛手、合欢皮等，以疏肝理气、健脾渗湿止泻。

【验案二】

患者：郑×，女，52岁，已婚。初诊：2019年5月27日。

主诉：大便秘结2年，3 ～ 4 d/ 次。

现病史：患者自诉平素肠胃不佳，纳呆食少，2年前因情绪不佳，而后出现脘腹胀痛。

大便 3～4天1行，如腊肠样，质硬难解，不甚干燥，排便时间长，排便后胀满疼痛可减轻，常因恼怒后上述病情加重。患者自感口苦甚，不欲饮食，乏力，睡眠不佳。诊见：舌质淡白，苔薄白，脉弦。肠镜下未见病理性改变。电解质、肝肾功能、血、尿、粪常规等项指标均未见明显异常。

否认高血压、糖尿病、冠心病。否认肝炎、结核等传染病病史及接触史。否认手术史。预防接种史不详。

查体：T：36.6℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：112/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，咽反射正常，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，脐旁有轻微压痛感，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝、脾未触及，肝肾区无叩击痛，剑突下无压痛。

中医诊断：便秘（肝郁气滞）

西医诊断：便秘型肠易激综合征

辨证分析：患者病程较长，且因情绪不佳诱发脘腹胀痛，恼怒后腹痛、 便秘加重，结合平素肠胃不佳，纳呆食少，可知患者发病主要为长期肝郁气滞、肝气不舒而致肝气乘脾，脾胃虚弱，脾运失健，从而导致肠道传导无力。

治法：疏肝健脾，导滞通便

体针：天枢、大肠俞、上巨虚、支沟、照海、行间、太冲、中脘、三阴交、百会 、印堂，毫针常规针刺，三阴交补法操作，行间、太冲用泻法，余穴平补平泻，留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程，连续治2个疗程。 百会、印堂可加用灸法。

穴位埋线：天枢、大肠俞、中脘、足三里、肝俞、脾俞，针刺治疗2个疗程后，穴位埋线治疗，根据蛋白线的吸收情况，2-4周一次。

方药：当归15 g，炒白芍20 g，柴胡10 g，党参15 g，薄荷5 g，黄芩10 g，茯苓15 g，合欢皮10g，生白术 30 g，佛手15g，枳壳 15 g，杏仁15 g，生姜3片，炙甘草5 g。7剂，每日1 剂，水煎早晚分服。嘱咐患者在服药期间改善饮食结构，多食果蔬粗粮，多饮水，同时注意调整不良情绪，适当运动锻炼，每日定时排便，排便时不玩手机。

二诊：2019年 6月5日二诊，患者自诉脘腹胀痛减轻，口苦有所缓解，大便仍4天1行，但自感排便困难感有所改善，纳少，睡眠状况无明显改善。以上方柴胡加至 15 g，合欢皮加至 20 g，另加炒麦芽15 g。14剂，服法同上。

三诊：2019年 6月25日三诊，患者自诉大便秘结明显好转，2天1行，便质变软，排便略有不畅。脘腹胀痛消失，纳食增多，睡眠有所改善。上方不变，为巩固疗效，再予15剂。

按语：针灸治疗取大肠的背俞穴、募穴及下合穴为主。本例患者因情绪郁结，气机失调而诱发便秘。情志不遂导致肝气郁结，疏泄失常，气机失调，故而在上表现为脘腹胀满疼痛，在下表现为大便排出困难。患者平素纳呆食少，可见其脾胃虚弱，因其不欲饮食气血因缺少水谷精微而无以化生，故而出现倦怠乏力，再则，气虚无力推动糟粕，故粪便积聚大肠，无力传导，难以排出。天枢为大肠的募穴，与大肠俞同用为俞募配穴法，上巨虚为大肠之下合穴，三穴共用，可通调大肠腑气，腑气通则大肠传导功能复常；支沟宣通三焦气机，照海滋阴，取之可增液行舟，两穴均是治疗便秘的经验效穴。取行间、太冲、足三里、中脘、三阴交，疏肝解郁、健脾助运，百会与印堂二穴同属于督脉要穴，督脉是人体诸阳经脉的总汇，其入属于脑，上巅，与脑关系密切，两穴相配，共奏安神清心之功、开郁除烦之力。天枢、大肠俞、中脘、足三里、肝俞、脾俞，针刺治疗2个疗程后，进行穴位埋线治疗，肝俞、脾俞为肝、脾之气结聚于背腰部的腧穴，可治疗相应脏腑疾病。肝俞与脾俞配合疏肝解郁、健脾益气，通过蛋白线对以上穴位的持续刺激，达到调理肠胃，通调腑气，行滞通便，缓急止痛之功效。内服中药汤剂，以逍遥散合小柴胡汤去半夏，加佛手、枳壳、合欢皮、 炒麦芽、杏仁，疏解肝之郁气，健脾和胃宽中，使人一身之气机调畅，脾胃得运，水谷精微得以化生补充气血，机体气血充盛，则大肠气机得调，传导正常，糟粕乃下。