常小荣教授特色病案——面痛

                                                       面痛

常教授认为：面部为太阳经、阳明经和少阳经行经之处。《冯氏锦囊秘录》曰：“面痛为火，盖诸阳之汇，皆在于面”《儒门事亲》记载：“面肿者，风，此风乘阳明经也”，常教授认为本病多因外感所致，其中外感风邪最多见，风邪又可挟寒、挟热、挟湿，诸邪壅遏经脉，阻滞于络，经行不畅，络闭不通，不通则痛；内因则为肝、脾、肺、肾三脏功能失调，风动之变由生，邪阻经络或上犯清窍，壅遏为痛；亦可因肝肾阴虚或脾虚血亏，经络失荣而痛，针灸治疗应扶正驱邪，基本治则疏通经络、祛风止痛。临床取穴以“分筋论治”为主，眼部痛可以归属于足太阳膀胱经病证；上颌、下颌部疼痛归属于手阳明大肠经、足阳明胃经和手太阳小肠经病证。艾灸治疗痛证源于经典、基于临床，如《神灸经纶》中记载：“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。” 《医学入门》中记载：“虚者灸之，使火气以助元阳也，寒者灸之，使其气之温复也。”对于“不通则痛”者，艾灸通过其温通作用，以通为主，通中有补，以达行气活血之效；对于“不荣则痛”者，艾灸通过其温补作用，以补为主，补中有通，以达补血活血之效。

【验案一】

姚X，女，66岁，农民。初诊时间：2020年3 月1日初诊。

主诉：发作性右面部疼痛1年

现病史：患者于1年前左侧面部突发阵发性疼痛，呈刀割样，有灼烧感，每次发作时间约3min，每日发作数次，疼痛以上、下颌处较为明显，颧髎穴附近痛不可触，牵涉至整个面部，休息后会自行缓解，而后又复发。当时未予以重视，后近1月来因复发次数增多、疼痛时间延长，今慕名前来就诊。现症见：左侧面痛，疼痛以上、下颌处较为明显，颧髎穴附近痛不可触，牵涉至整个面部，疼痛呈烧灼、刀割样剧烈跳痛，痛时伴面红、面肌痉挛、流泪，二便可，纳寐欠佳，口不苦，舌暗，苔白，脉弦涩。

查体：T：36.3℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：108/90mmHg。精神可，三叉神经第2分支局部有压痛点，神经系统检查无异常，VAS评分：8分。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：面痛（寒凝血瘀证）

西医诊断：原发性三叉神经痛

辨证分析：患者66岁，老年女性，天葵已竭，脏腑气血亏虚而卫外不力，4年前有明确感受寒邪史，病程日久，寒邪逐渐入里，凝滞经脉，以致气血不得畅通，不通则痛，故疼痛呈烧灼、刀割样剧烈跳痛，舌暗，苔白，脉弦涩为寒凝血瘀停滞之象。

治法：取阳明经为主，温阳散寒，活血止痛，手法平补平泻。

体针：颧醪穴、合谷、下关、承浆、翳风、大迎、内庭。

灸法：颧髎穴

操作：患者取坐位，常规消毒后，用28号2寸毫针在颧醪穴垂直进针1.5寸左右，行提插捻转泻法，待病人产生触电样感后将针身稍提起，在针柄套2cm长艾柱点燃，施行温灸，灸2壮。余穴行平补平泻法，留针30min，每天1次，10次为1个疗程。嘱每日来诊1次，但患者因疼痛逐渐减轻，常隔2~3天治疗1次.

二诊：经1个疗程治疗后，患者面部疼痛明显减轻。但疼痛每日仍有发作，持续时间小于1min。在之前体针及灸法基础上，再加灸加足三里，继治一疗程后疼痛完全消失。随访半年无复发。

按语：颧醪穴归于手太阳小肠经，具有熄风通络之功，且为太阳、少阳之会穴，针行泻法，可疏导面部经气，消太阳风热、泻少阳风火，而有清热泻火、消肿止痛之效，达到“通则不痛”的目的。若因受寒而发，或久痛不愈，寒凝经络，则在针柄加艾柱温灸，以温经通络，扶正祛邪，寒去络通，痛也自消。故每获效。本病案中患者为66岁，因受凉诱发面痛，年近古稀，天癸耗竭，易因虚致瘀，加之外感风邪，《素问太阴阳明论》中记载：“伤于风者，先受之。”且病人病程较长，病情夜间为重，淤滞较重，故在局部选颧髎穴进行透刺，可透达郁邪，通经活络，配合重用灸法，温经散寒，消瘀散结。一疗程后病情缓解，加灸足三里以扶助正气。

【验案二】

患者：郑×，男，27岁，未婚。初诊：2020年4月26日。

主诉：反复头面部疼痛半年，再发加重2天。

现病史：患者诉半年前因情绪激动与人争吵后出现右侧眼眶针刺样疼痛，可向同侧额颞部扩散，约1小时后自行好转，此后每当压力大或情绪激动时上述症状反复发作，每日固定时间发作1小时，并伴有面部潮热，右眼睑红肿，鼻塞，恶心等症状，自服布洛芬或卡马西平后症状可缓解。2天前，患者因熬夜后再次出现右侧眼眶周围烧灼样疼痛，口服卡马西平疗效不佳。现症见：右侧眼眶烧灼样疼痛，可放射至右侧额颞部及上颌部，每晚9时出现，持续1小时左右缓解，伴有右眼眼睑水肿、流泪，畏光、畏声，口干、口苦，恶心欲呕，夜寐欠佳，小便黄，大便干结，舌红，苔黄，脉弦数。既往体健。

查体：T：36.7℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：128/85mmHg。神清，营养中等，面部潮红，右眼眼睑稍肿，球结膜膜充血，咽部稍充血红肿，双侧扁桃体不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张。病理征未引出。

中医诊断：面痛（肝火上炎证）

西医诊断：丛集性头痛

辨证分析：患者27岁，青年男性，有长期工作熬夜史，情绪易怒，以致肝气郁结，气郁日久化火，火盛则易动风，肝经火邪随风上扰头面，且肝开窍与目，则眼眶周围疼痛为甚；热盛伤津兼见口干、口苦，小便黄，舌红，苔黄，脉弦为火热炽盛之象。

治法：清肝泻热、疏肝止痛。

体针：阳白（右）、头维（右）、太阳、下关（右）、迎香（右）、合谷、太冲、风池。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次。

灸法：取下关（右）、太阳（右），隔蒜灸。

操作：患者取左侧卧位，常规消毒后，取新鲜独头大蒜，切成厚0.3厘米的蒜片，用针在蒜片中间刺数孔。放于右侧下关、太阳穴区，上置小艾炷施灸，每灸3～4壮后换去蒜片，继续灸治，灸满9壮为宜。

方药：龙胆草10g，炒栀子10g，柴胡10g，黄芩10g，车前子10g，川木通10g，生地30g，当归10g，白芍60g，珍珠母30g，川芎10g，乳香10g，没药10g，桑叶10g，甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息，清淡饮食。

二诊：经5次治疗后，患者眼部疼痛明显减轻，眼睑水肿消失，结膜无充血，畏光流泪好转。疼痛每日仍有发作，持续时间小于5min。继按上述体针及灸法治疗5次，以巩固疗效。

按语：丛集性头痛部位以足少阳胆经及阳维脉循行所过为主，足少阳经“起于目锐眦，上抵头角”，“其支者，从耳后别入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。阳维脉“上循耳后，会手足少阳于风池”。因此，在局部、近部选阳白、头维、风池、下关，以疏风通络、活血化瘀。阳白首见于《甲乙经》，主治头痛如破，目赤肿痛。合谷为手阳明经穴，阳明为多气多血之经，因此远取合谷可祛风通络，疏调气血，活血化瘀。配以足少阳表里经足厥阴肝经的太冲，开四关，疏肝理气，共泻肝经实热，两穴相配，上下同治，正如《灵枢·终始》所言“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之”。选用隔蒜灸取下关、太阳，一则隔蒜灸有清热解毒之效，善治痈、疽、疮等热证，配合灸法达到以热泻热的效果，二则下关、太阳系局部选穴，旨在加强局部经络气血的疏导作用。再内服中药汤剂，以龙胆泻肝汤为主方加减，共奏清肝泻热，疏肝止痛之效。

【验案三】

患者：陈×，女，33岁，已婚。初诊：2019年4月26日。

主诉：发作性右面部疼痛1年。

现病史：1年前右面部突发阵发性刺痛，以眼部、鼻部为主，伴颈肩部疼痛，呈刀割样，有灼烧感，每次发作时间约5min，每日发作数次，多在夜间发作。痛甚难忍，难以入眠，甚则不敢张口和纳食。服止痛药可暂缓解，约半小时后可再次发作。患者为面痛所苦，精神憔悴，痛多在有测面部伴颈肩部。纳少，口干、大便干，小便短赤，苔黄厚，脉缓有力。既往体健。

查体：T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg。发育正常，面部潮红，右眼眼睑稍肿，球结膜膜充血，心肺无异常。病理征未引出。

中医诊断：面痛（阳明湿热证）

西医诊断：翼管神经痛

辨证分析：患者33岁，女性，平素嗜食辛辣，感受湿热之邪，邪热壅盛，上扰清窍，气滞经脉而气血失调，气机阻滞，久则络脉瘀阻，不通则痛；热盛伤津兼见口干、口苦，小便短赤，苔黄厚，脉缓有力为阳明湿热之象。

治法：取阳明经为主，清热利湿，活血止痛，手法平补平泻。

体针：合谷、下关、承浆、翳风、大迎、内庭。

灸法：取下关（右）、攒竹（右），隔蒜灸。

操作：患者取左侧卧位，常规消毒后，取新鲜独头大蒜，切成厚0.3厘米的蒜片，用针在蒜片中间刺数孔。放于右侧下关、攒竹穴区，上置小艾炷施灸，每灸3～4壮后换去蒜片，继续灸治，灸满9壮为宜。

方药：龙胆草10g，郁金9g，厚朴9g，苦杏仁9g，瓜蒌18g，茯苓9g，泽泻9g，薏苡仁30g，陈皮6g，法半夏6g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息，清淡饮食。

二诊：经10次治疗后，舌苔黄厚不再，阳明经湿热暂退，面痛明显缓解，可张口饮水及流质饮食，患者夜间可入睡许久，情绪较前平稳，连续治疗20次，病情基本痊愈。

按语：本案取阳明经穴泻湿热之邪，疏通经络，活血止痛。以远部循经取穴与局部选穴相结合，合谷为四总穴之一，有面口合谷收之称。合谷为君穴主穴，有疏泻阳明经热，激发经气，止痛之功。辅以下关、承浆、翳风、大迎、内庭诸穴，起协同作用，可加强合谷效力。隔蒜灸取下关、攒竹，一则隔蒜灸有清热解毒之效，善治痈、疽、疮等热证，配合灸法达到以热泻热的效果，二则下关、攒竹系局部选穴，旨在加强局部经络气血的疏导作用。兼服中药，清热祛湿，通利三焦旨在疏通经脉气血阻滞，已达到活血止痛，痛则不痛。