常小荣教授特色病案——痛经

痛经

痛经又称为经期疼痛，是妇科常见的症状之。是指妇女每逢月经期或经行前后，出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛昏厥，影响正常工作及生活的疾病。以青年妇女多见，以伴随月经周期而发生为特点。本病与胞宫、冲脉、任脉、肝、肾等关系密切，基本病机为素体肝肾亏虚、气血虚弱，经期前后血海满而溢泄，气血骤虚，冲任、胞宫失养，“不荣则痛”；或肝郁气滞、寒邪凝滞、湿热郁结等导致的淤血阻络，客于胞宫，损伤冲任，气血运行不畅，“不通则痛”。  针灸治疗本病有独特的疗效，可以调理冲任、温经止痛，尤其对于原发性痛经等疗效显著。

常教授认为：痛经多由先天不足，再加情志所伤、起居失调、六淫邪气外感所致。与冲任瘀阻、冲任脉虚有关。艾灸治疗，对于实证应行气活血、调经止痛，基本治则为通调冲任、养血活血；对于虚证基本治则为调补气血、温养冲任。临床取穴对于实证取中极、地机、三阴交、神门，并配太冲、血海疏肝理气、活血养血，配关元、归来补气生血、温经散寒。对于虚证取关元、足三里、三阴交、神门，并配气海、脾俞补气养血、健脾养胃，配太溪、肾俞补髓养精、强肾固本。《类证治裁》有云“经期前后腹痛，虚实悬殊，经未行而先痛者，血为气滞，经通则痛自除。经已行而犹痛者，冲脉本虚，血去则痛益甚。滞者理其气，温而行之；虚者培其营，峻以填之。”对于不通者，艾灸通过其温通作用，活血行气，通其经络；对于虚者，艾灸通过其温补作用，补气活血，荣养经络。

【验案一】

患者：张xx，26岁，未婚，初诊：

主诉：经期少腹疼痛3年，加重3月

现病史：患者自述平素喜食冷饮，3年前无明显诱因，突然出现月经来潮时，少腹剧痛，疼痛呈阵发性，甚至蜷缩难以直立，自觉手足肢冷，经期过后疼痛方止。3月前感冒后疼痛进行性加重，经多方治疗无效，具体诊疗过程不详，为求进一步系统诊疗，遂来我院就诊。现症见：经期少腹疼痛，血量减少，经色暗红，挟有瘀块，腹部拒按，脸色青白，手足不温，兼有经期乳房胀痛。无头痛头晕等不适，纳食可，夜寐安，二便调，舌淡苔薄白，舌边有瘀点，舌下络脉明显，脉弦紧。

既往史：无高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术、外伤、输液史，无药物及其他过敏史。预防接种史不详。

查体:T: 36.2°C， P: 80次/分, R: 18次/分, BP: 108/74mmHg。发育正常，营养中等，自主体位,全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软,无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及,剑突下无压痛。

中医诊断：痛经（寒凝气滞、血瘀阻络）

西医诊断：原发性痛经

辨证分析：患者26岁，年轻体健，形气较为充实，然平素喜食冷饮，手足不甚温，3月前感受寒邪，寒邪凝滞经脉，以致气血运行不畅，日久入络，形成瘀血，导致气血运行进一步不通，不通则痛；气机阻滞，从而导致乳房胀痛；瘀血阻络，故经血中有血块，舌淡，脉弦紧，为寒凝气滞，瘀血内阻之象。

治法：行气活血，散寒止痛。

体针：中极、地机、三阴交、十七椎、次髎、太冲、血海、关元、归来。毫针常规刺法，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取中极、神门、三阴交，艾灸20分钟。

方药：当归15g，乌药10g，延胡索10g，川芎10g，吴茱萸10g，桂枝10g，炒蒲黄10g，五灵脂10g，小茴香6g。10剂，每日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息，忌食生冷。

二诊：经一诊治疗后，症状有所缓解，但经血中仍有血块，经期时乳房胀痛缓解但仍有胀感。按上法，加隔附子饼灸每穴8-10壮，每日1次，7次为1个疗程，并于晚上睡觉前泡热水脚20分钟。患者诉经上述两个疗程后症状减轻。

按语：针灸治疗实证型痛经取脾经的腧穴为主，疼痛在经期、经前期，且疼痛为绞痛、灼痛、刺痛，一般拒按，月经量少、质地粘稠、经色较为暗淡，经血中有瘀块。本病因为平素食生冷，手足不温，寒邪侵体，凝滞经脉，经期疼痛剧烈，经血有瘀块。针刺以中极、地机、三阴交为主穴，中极为任脉穴，与三阴经交会，可活血化瘀、通络止痛；三阴交为足三阴经的交会穴，可调理肝、脾、肾，为治疗女性生殖泌尿系统不可缺少的要穴；地机为足太阴脾经㕁穴，为血中之气穴，足太阴经循行经过少腹部，阴经㕁穴治血证，可调经止痛。选取十七椎、次髎是治疗痛经的经验效穴；配以太冲、血海有疏肝理气、活血养血之效，可缓解气滞血瘀导致的乳房胀痛、脉弦；配以关元、归来有补气生血、温经散寒之效，可治疗寒凝血瘀的冷痛拒按。针刺以上穴位可达到通经活血、行气除滞，通则不通。神门为心经原穴，可调神止痛。艾灸、隔附子饼灸，一是温痛经脉，散寒行气祛瘀；二是温补肝肾，女子以肝为先天，肾为先天之本，温补两脏来调理全身；三是隔附子饼灸可以促进子宫合成释放前列腺素增加，缓解子宫内血管痉挛，达到止痛的效果。再内服中药汤剂，以少腹逐瘀汤为主方加减，共凑行气活血，散寒止痛之效。

【验案二】

患者：吴xx，37岁，已婚。初诊：

主诉：经期及经后少腹疼痛5年

现病史：患者自述在5年前应不慎摔倒致流产，此后每年冬季出现腰部长时间冷痛，每次月经期及经后出现少腹隐痛，并伴有腰部酸软无力疼痛，时有头晕眼花，耳鸣。经多方治疗无效，具体诊疗过程不详，为求进一步系统诊疗，遂来我院就诊。现症见：经期及经后少腹隐痛，喜揉喜按，经血量少，色淡，并伴有腰部酸软无力疼痛，时有头晕目眩，耳鸣，夜寐不安多梦，纳食可，二便调，舌淡苔薄，脉沉细。

既往：有滑胎史，无高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无外伤、输液史，无药物及其他过敏史。预防接种史不详。

查体:T: 36.2°C， P: 80次/分, R: 18次/分, BP: 108/74mmHg。发育正常，营养中等，自主体位,全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软,无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及,剑突下无压痛。

中医诊断：痛经（肝肾亏损）

西医诊断：原发性痛经

辨证分析：患者37岁，女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。气血脏腑功能下降，五年前因流产，气血损伤，肝肾亏损，不能荣养经络，出现腰部酸软疼痛，肝经循行经过耳部、开窍于眼，气血亏虚，出现头晕目眩，耳鸣，肝肾为女子之本，不荣则痛，

治法：补养肝肾，调经止痛。

体针：关元、足三里、三阴交、十七椎、次髎、肾俞、太溪、气海、脾俞、神门。毫针常规刺法，以补法为主，留针30分钟，每日1次，10次为一个疗程。

灸法：取阿是穴、中极、气海、脾俞、太溪、肾俞，艾灸20分钟。

方药：杜仲10g，续断10g，熟地10g，当归10g，炒白芍10g，益母草15g，焦艾10g，巴戟天10g，乌药10g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次，嘱其注意休息，忌食生冷。

二诊：经一诊后治疗后，症状有明显好转，疼痛程度及次数降低，头晕目眩症状减轻，但其经期腰部仍有酸痛感。按上法，加关元、足三里、三阴交、气海、脾俞、神门温和灸20分钟，并于每晚睡觉前泡热水脚30分钟，继续治一疗程巩固疗效。患者诉经上述两个疗程后，诸证得以减轻。

按语：针灸治疗虚证型的痛经主要出现在经期和经后，一般为隐痛、空痛，有时有坠痛感，喜揉喜按，月经量较少，经色较为暗淡，患者肝肾亏损，会出现腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣等症状，损伤气血，则易出现夜寐不安多梦等。主穴取关元、足三里、三阴交，关元为任脉与足三阴经的交会穴，任主胞宫，对治疗妇科疾病效果较好；足三里为胃经合穴，属于强壮要穴，有很好的补益气血的功效；三阴交为足三阴经的交会穴，可补脾益气、调补肝肾、疏理气机，三穴配伍，共同调补人体气血，气血充足则胞宫得养则冲任自调。选取十七椎、次髎，为痛经的经验效穴。患者出现小腹隐痛、舌淡、脉细无力等则为气血虚弱的表现，配气海、脾俞来补气养血、健脾养胃；出现腰骶酸痛、耳鸣等为肾气亏虚，配伍太溪、肾俞来补髓生精、强肾固本。神门为心之原穴，有调心安神，镇静止痛之效。用量小火微时间长的温和灸，一是利用艾灸的温热效应，温通经脉，行气活血；二是利用艾灸的温补效应，补髓填精，补益肝肾。《本草从新》里记载：“艾苦辛，能回垂绝之阳，通十二之经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖胞宫，止诸血，温中开郁调经安胎，以之灸火，能透诸经而除百病。”不荣则痛是虚寒型痛经的基本病机，温和灸简便安全，温阳通络，可以很好地温补肝肾，补益气血，从而荣养经脉，达到缓解治疗痛经的效果。再内服中药汤剂，以益肾调经汤为主方加减，共凑补养肝肾，调经止痛之效。