常小荣教授特色病案——胎位不正

胎位不正

胎位不正又是指妊娠28-30周后，经产前检查发现胎儿在母腹内位置不正常，胎位为臀位、斜位、横位、枕后位、颜面位胎位等，古称倒产、横产、偏产，其中以臀位最常见。本证多见于经产妇或腹壁松弛的孕妇，胎位不正如不纠正，在临产时常表现为宫颈扩张缓慢、宫缩不强、产程延长，或胎膜早破、脐带脱出、胎儿窘迫或死亡，有的可发生宫破裂或产道损伤等。中医认为胎位不正主要是气血虚弱或气滞血瘀所致。基本病机主要由于孕妇素体虚弱，中气不足；或孕妇肝郁气滞，气机不畅，使胎气失和所致。针灸治疗胎位不正成功率可高达90％以上，即便少部分患者矫正后胎位不正有复发，但经再次艾灸或针治，仍可得到矫正。

常教授认为：中医治疗胎位不正历史悠久、内容丰富，如《妇人大全良方·产难门》指出：“妇人以血为主，唯气顺则血和；胎安则产顺。”《傅青主女科》云：“产母之气血足，则胎必顺；产母之气血亏则胎必逆；顺则易生，逆则难产。气血既亏，母身必弱，子在胞中，亦必弱，胎弱无力，欲转头向下而不能，此胎之所以有脚手先下者也”。《寿世保元》云：“妇人难产及胞衣不下，急于产妇右脚小指尖口，灸三壮，炷如小麦大，立产”。胎位不正多与产妇气血不足或肝郁气滞有关，针灸治疗胎位不正应遵循“气虚者益气养血转胎、气滞者理气顺胎”的原则。取穴以足太阳膀胱经为主，以“至阴穴”为主穴，气虚者加足三里、肾俞、太溪以健脾益气、补肾理胞；气滞者加太冲、期门、肝俞以疏肝解郁、理气行滞。

【验案一】

患者：唐××，女，26岁，已婚。初诊：2020年1月9日。

主诉：孕30周发现胎位不正1月。

现病史:患者诉孕28周经妇科检查胎位为臀位，曾行膝胸卧式转位后转为头位，但孕30周复查又复转为臀位，现出现心慌不安,烦躁易怒,胸胁胀满,不思饮食,嗳气,大便不调。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。现症见：心慌不安, 烦躁易怒, 胸胁胀满,纳差嗳气,夜寐欠佳，大便不调，小便可。舌淡，苔薄白，脉弦滑。

既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认心血管疾病、高血压、肾病、糖尿病等病史,否认外伤、中毒、手术、输血史。否认药物及食物等过敏史。预防接种史不详。

月经史：2019年5月27日。月经规则，经量正常，无痛经史。

婚育史：已婚，结婚年龄24岁，未育。

查体:T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：122/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹部隆起，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛，双下肢无水肿。妇检:宫底脐上2指，先露臀、胎头位于左上方，胎心音良。

中医诊断：胎位不正（肝气郁结证）

西医诊断：胎位异常

辨证分析：患者反复胎位不正，内伤情志，气血不和，忧则气结，惊则气乱，气机失畅,肝气逆则血有不调，胎失所养，胎孕无力，胎儿不得回转。

治法：疏肝解郁，顺气理胎。

体针：至阴、太溪、三阴交、太冲，毫针常规针刺，平补平泻，留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：取至阴、太冲穴行雀啄灸，每日1～2次,7d为一疗程。

方药：熟地15g,赤芍20g,当归10g,川芎10g,党参15g,白术15g,茯苓15g,甘草6g,柴胡12g,升麻9g。7剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭后半小时各温服1次。嘱其注意休息。

二诊：两个疗程后复查, 胎位已顺利转变成了头位。

按语：《景岳全书》记载:“妇人多郁怒者有之，肝气逆则血有不调而胎失所养也”。胎位运转正常需气的推动，血的充盈，肾的温煦，肝的条达，脾的健运。因此肝、脾、肾三脏的协调是纠正胎位的主要因素。故针灸治疗胎位不正以足太阳膀胱经及肝、脾、肾三条经脉腧穴为主。本病案患者因反复胎位不正而至肝气郁结，针刺辨证选穴，主穴选取至阴，为膀胱经之井穴,膀胱经与肾经经气交接之处,又膀胱与肾相表里, 胞脉系于肾, 可调冲任, 振奋肾阳, 促气化, 顺胎气, 为矫正胎位之经验效穴。配伍太溪为足少阴经之原穴，补肾理胞；加之三阴交为脾、肝、肾三经交会穴，可健脾、疏肝、益肾、化瘀滞，理胞宫。取足厥阴肝经太冲穴，为肝经之原穴，脏腑原气留止之处，属辨证取穴，可疏肝解郁，调理气机。诸穴合用，气血顺和，胎位转正。至阴穴为矫正胎位之经验效穴，雀啄灸至阴穴，配合肝经原穴太冲，共同发挥疏肝解郁，顺气转胎之效。妇人以血为主，气顺则血和，胎安则产顺，气滞而胎不转动，精血聚于胞中可致难产。故内服中药汤剂八珍汤加减，益气补血，促进转胎。

【验案二】

患者：李xx，女，23岁，已婚。初诊：2020年7月3日。

主诉：停经7+月，B超发现胎位不正1月。

现病史：患者末次月经为2019年12月12日，预产期为2020年9月19日。患者怀孕前后3月自行服用叶酸片，孕后与我院查HIV、梅毒、乙肝、优生四项均正常。1月前来我院查产科B超，发现胎儿横位，曾行体外倒转术治疗两次及胸膝卧位治疗多次均未见效。今为求系统诊治前来我院就诊。现症见：B超示胎儿横位，患者面色恍白，神情疲倦，腰酸腹冷，无头痛头晕等不适，食纳可，小便频，大便尚可，舌淡，苔薄白，脉滑无力。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无手术外伤史，否认输血史。否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

月经史：2019年12月12日。月经规则，经量正常，无痛经史。

婚育史：已婚，结婚年龄21岁。未育。

查体：T：36.6℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：125/70mmHg。发育正常，营养欠佳，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹部膨隆，宫底高26cm，腹围92cm，脐下可见妊娠纹，有不规则宫缩，胎位横位，胎心144/min，音强、规则，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：胎位不正（肾虚寒凝证）

西医诊断：胎位不正

辨证分析：患者肾阳虚惫，阳气不能外达，经脉失于温煦，寒凝于内，故面色恍白，神情疲倦，腰酸腹冷，肾虚则髓海、外府失养，故腰部冷痛，结合舌淡，苔薄白，脉滑无力可辨为肾虚寒凝证。

治法：温肾转胎。

体针：足三里、肾俞，留针30分钟，补法，每日一次，7次为一个疗程。

灸法：取至阴，温和灸20分钟，艾火距穴位约3-4厘米左右进行熏烤，以施灸部位局部潮红有温热感又不产生灼痛为度。

二诊：经一疗程治疗后，患者复查B超，胎儿转为枕前位。未再予治疗，嘱患者孕晚期多喝水，注意休息，切勿劳累。

按语：患者诊断为胎位不正，又应其面色恍白神情疲倦，腰酸腹冷等可辨其为肾虚寒凝证。又因至阴为膀胱经之井穴，井为地下出泉，井穴是经气所出的部位，如水之源头，“所出为井”，是十二经的根穴，又膀胱与肾相表里，是洲都之官，壬水之府，故灸其所出之井，可振奋阳气，所以能顺胎气。至阴穴又是膀胱经与肾经经气交接之处，灸之可调冲任，足三里是强壮保健之要穴，可补后天之本，肾俞能固本培元，所以能补气血调阴阳，气血得补阴阳和调则胎位自正。艾灸法选用纯艾条温和灸至阴穴矫正胎位，是用艾条在体表穴位部位上的温熨，借灸火的温和热力通过经络的传导，达到温通胞脉，扶正转胎。

【验案三】

患者：王xx，女，34岁，经产妇。初诊：2021年4月6日。

主诉：停经8+月，B超发现胎位不正1月。

现病史：患者怀孕前后3月自行服用叶酸片，孕后于我院查免费艾梅乙、优生四项均正常。1月前来我院产科查B超，发现胎横位，曾行体外倒转术治疗两次及膝胸卧式多次均未见效。今为求系统诊治前来我院就诊。现症见：患者神志清楚，腹部隆起，腹诊胎儿头朝右、脚朝左，神疲嗜卧，四肢乏力，无头痛头晕等不适，食纳呆滞，小便频，大便尚可，舌胖大而淡，苔白腻，脉濡滑。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无手术外伤史，否认输血史。否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

查体：T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：120/65mmHg。发育正常，营养欠佳，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹部膨隆，宫底高26cm，腹围92cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛反跳痛，胎位横位，胎心144/min，音强、规则，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。生理反射正常，病理反射未引出。

中医诊断：胎位不正（脾虚湿滞）

西医诊断：胎位不正

辨证分析：患者脾气血亏虚，运化失司，湿浊内生，导致湿邪阻滞中焦，故神疲嗜卧，四肢乏力，食纳呆滞，舌胖大而淡，苔白腻，脉濡滑为脾虚湿滞之证。

治法：健脾化湿。

体针：至阴，三阴交，阴陵泉，丰隆，留针30分钟，补法，每日一次，7次为一个疗程。

灸法：取双侧至阴，三阴交，艾条温和灸，每次15-20分钟。

二诊：经一疗程治疗后，患者复查B超，胎儿转为枕前位。未再予治疗，嘱患者孕晚期多喝水，注意休息，切勿劳累。

按语：此乃孕育期间，起居失宜，气血违和，累及胞宫致胎位不正。治以调气血、理胞宫。应用针灸纠正胎位、预防难产在我国早有应用，尤其灸法用于分娩过程的转胎而使“横者即转直”的方法源于公元七世纪。古代封建礼教使孕妇缺少必要的产前检查，往往 不能早期发现，直到临产时才发现胎位横逆，所用的“至阴”穴在古代医方里都是救治难产的专用穴。《神灸经纶》中说：“横逆难产，危在倾刻，符乐不灵者，灸至阴穴三壮，炷如小麦，下火立产，其效如神”。目前至阴仍是对胎位不正有特异性影响的穴位，一般用于怀孕2８～４0周、经妇产科检查诊断为臀位、横位胎位异常的孕妇。本案例中至阴、三阴交二穴协同以疏调气血、调整阴阳，促使胞官收缩功能增强，胎儿转动，从而顺利分娩。