常小荣教授特色病案——颈椎病

颈椎病

颈椎病以颈项、头枕等多部位疼痛、进行性肢体感觉与运动功能障碍为主症。由颈椎或椎间盘的退行性病变、髓核的膨出或突出或脱出形成的骨刺、肥厚的韧带等都刺激或压迫脊髓、神经根等邻近结构而发病。基于临床表现可分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感型、食管型和混合型6种类型。颈椎病属于中医“项痹”、“眩晕”等疾病范畴，病因为感受外邪、年老体衰、肝肾不足、伏案久坐、跌扑损伤。病位在颈项部筋骨，与督脉、手足太阳经、手少阳经密切相关。基本病机为筋骨受损，经络气血痹阻不通。针灸调和气血、疏通经络，可显著改善本病症状。

常教授认为：颈椎病多与肝肾阴亏，痰瘀阻络有关，针灸治疗应重痰瘀、调脾胃行气血、化痰利痰祛痰，基本治则为调脾胃行气血、化痰利痰祛痰，还强调治神、守神、调神的重要性。对于伴有眩晕的慢性颈椎病患者，主张采用滞动针法（滞针提插手法，手法重不留针。）针刺“颈椎对穴”（C1-T1上下横突连线与相应水平连线的交点处，共7对）配合大号艾条重灸风池，快速消除眩晕和针刺丰隆化痰利痰配合重灸大椎、足三里催阳行气，控制眩晕复发。艾灸之于颈椎病，一者循经取穴温通止痛，二者基于经脉-脏腑相关理论取穴温补止痛，三者基于心脑相关理论取穴镇静安神止痛，如神门、内关。方法上多应用集艾灸、药物、腧穴功效为一体的隔药饼灸特色治疗方法。

【验案一】

患者：罗××，男，46岁，已婚。初诊：2018年4月14日。

主诉：颈项部胀痛伴左上肢疼痛、麻木1周。

现病史：1周前患者因长期伏案、颈项部劳累出现颈项部胀痛伴左上肢疼痛、麻木，自行贴膏药治疗，症状未见有效缓解。现为求进一步治疗遂来就诊。症见：颈项部胀痛，左侧为甚，疼痛可放射至左上肢，劳累后加重，伴左上肢外侧麻木，无头痛头晕等不适。精神一般，纳食可，寐安，二便调，舌淡红，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉弦涩。既往体健。

查体：T：36.6℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：143/96mmHg。颈椎正常生理弯曲，颈椎前屈、后伸及侧屈活动度均减小；颈项部肌肉触之僵硬，C3-C6棘突旁压痛，叩顶试验、旋颈试验、椎间孔挤压试验、椎间孔分离试验均为（-），臂丛神经牵拉试验：左（+）、右（-）。双上肢肌力、肌张力、腱反射等均正常，病理征未引出。

中医诊断：项痹（气滞血瘀证）

西医诊断：混合型颈椎病

辨证分析：患者46岁，长期伏案、颈项部劳累，以致局部气机不畅，气滞血瘀，不通则痛，故颈项部胀痛，疼痛可放射至左侧肩部；血脉不畅，日久肢体失养，故左上肢外侧麻木；劳则气耗，气血瘀阻益甚，疼痛愈重，故劳累时加重；舌淡红，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉弦涩为瘀血停滞之象。

治法：行气活血、舒筋活络、通经止痛。

体针：颈夹脊、阿是穴、天柱、后溪、申脉、膈俞、合谷（左）、曲池（左）。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取颈夹脊、阿是穴、神门，艾条回旋灸。艾灸20分钟。

二诊：经一疗程治疗后，颈项部疼痛缓解，时左上肢有麻痛。按上法，加曲池穴艾条悬灸20分钟，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗颈椎病取督脉、手足太阳经和手阳明经腧穴为主。首先辨经络，项部僵紧不舒，疼痛在颈项、后枕部，为督脉、足太阳经病证；颈项部不舒，压痛明显，疼痛沿前臂尺侧放射，环指、无名指麻木，为手太阳经病证；颈、肩、上臂的外侧和前臂桡侧放射性疼痛、麻木，拇指、食指、中指麻木，为手阳明经病证。故本例患者为督脉、足太阳经、手阳明经病证。针刺以局部取穴、手足太阳经、手阳明经穴为主，结合辨证取穴。颈夹脊、阿是穴、天柱均为局部取穴，颈夹脊穴位于督脉与膀胱经之间，携督脉伴膀胱经而行，而督脉为阳经之海，具有调节全身阳经经气的作用，故颈夹脊穴可直接通调颈项部经气，活血通络止痛，也可通过疏通督脉及膀胱经经气而调和全身阳经经气；天柱穴属于膀胱经穴位，可舒筋通络、行气止痛，阿是穴以痛为腧，活血行气止痛。后溪、申脉分别属于小肠、膀胱经，且均为八脉交会穴，后溪通督脉，申脉穴通阳跷脉，手足同名经穴位相配，可疏导颈项、肩胛部气血。膈俞为膀胱经穴位，活血化瘀，合谷、曲池为大肠经原穴、合穴，阳明为多气多血之经，合谷、曲池调和气血、活血止痛。艾灸取颈夹脊、阿是穴、神门，一则藉颈夹脊、阿是穴“温通”局部气血经脉，舒筋活络止痛；二则藉神门穴镇静安神止痛。

【验案二】

患者：蒋×，女，55岁，已婚。初诊：2020年7月18日。

主诉：颈项部僵硬伴右肩关节活动障碍1月余。

现病史：患者因长期劳累于1月前出现颈项部僵硬伴右肩关节活动障碍，自行理疗，症状未见好转。后症状加重，出现颈部刺痛。就诊时症见：颈项部僵硬刺痛，呈持续性，夜间为甚，伴右肩关节活动稍受限，休息后症状缓解，时有头晕。精神一般，纳一般，寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

既往有“慢性胃炎”、“慢性支气管炎”病史。

查体：T：36.1℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg。颈椎正常生理弯曲，颈椎前屈、后伸稍受限，侧屈明显受限；颈项部肌肉触之僵硬，C2-C5棘突旁压痛，叩顶试验（+）、旋颈试验（+）、臂丛神经牵拉试验：左（-） 右（+），椎间孔分离试验、椎间孔挤压试验均为（-）。右肩关节活动稍受限，无肿胀、畸形。双上肢肌力、肌张力、腱反射等均正常，病理征未引出。

中医诊断：项痹（肝肾亏虚证）

西医诊断：混合型颈椎病

辨证分析：患者55岁，肝肾渐亏，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋骨失养，不荣则痛，加之长期劳累，耗伤气血，血脉不利，不通则痛，故颈项部僵硬刺痛，右肩关节活动障碍，休息后症状缓解；肝肾亏损则清窍失养，故时有头晕；舌淡红，苔薄白，脉弦细为肝肾亏虚之象。

治法：补益肝肾、强筋健骨，舒筋活络、通经止痛。

体针：颈椎对穴、颈夹脊、阿是穴、后溪、申脉、脾俞、肝俞、肾俞、阳陵泉、悬钟、肩贞（右）、肩髎（右）、肩髃（右）。颈椎对穴采用滞动针法，即滞针提插手法，手法重而不留针。其余穴位毫针常规针刺，颈项局部及右肩部采用泻法，脾俞、肝俞、肾俞、阳陵泉、悬钟采用补法，其余穴位平补平泻。留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

艾灸：温针灸：脾俞、肝俞、肾俞；回旋灸：风池，大号艾条重灸；雷火灸：颈夹脊、阿是穴、肩贞（右）、肩髎（右）、肩髃（右）。艾灸20分钟

方药：姜黄 10g，葛根15g，桂枝15g，延胡索 10g，川芎10g，当归15g，熟地黄25g，山茱萸15g，山药 15g，杜仲 10g，狗脊 10g，牡丹皮10g，泽泻10g，白术 15g，茯苓10g，甘草 10g。10剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息，注意颈项部保健。

二诊：经一疗程治疗后，颈项部刺痛消失，仍时有僵硬感。按上法，加阳陵泉、悬钟艾条回旋灸20分钟，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：本例患者辨病为督脉、足太阳膀胱经病证。因患者时有头晕，故针刺以颈椎对穴、局部取穴、手足太阳经穴为主，并结合辨证取穴和对症取穴。颈椎对穴是常教授消除颈椎病患者眩晕的常用穴位，位于膀胱经循行所过之处，并能联络小肠经和三焦经的皮部。“腧穴所在，主治所在”，颈夹脊、阿是穴均为局部取穴，可以直接通调颈项部经气，活血通络止痛；此外颈夹脊穴位于督脉与膀胱经之间，与督脉、膀胱经相伴而行，可疏通督脉、膀胱经经气从而调和全身阳经经气。后溪、申脉均为八脉交会穴，后溪属于小肠经，通督脉，申脉属于膀胱经，通阳跷脉；“经脉所过，主治所及”，二者均为远端取穴，可直接疏导颈项、肩胛部气血，也可通过督脉、阳跷脉间接疏通气血，调和阴阳。脾俞、肝俞、肾俞均为膀胱经穴位，裨益肝肾以治本，健脾益气通过后天补益先天。阳陵泉、悬钟皆为胆经腧穴，阳陵泉为胆经合穴、下合穴、八会穴之“筋会”，舒筋活络；悬钟为八会穴之“髓会”，益肾壮骨，通经活络，二穴合用，强筋健骨、通经活络，筋骨同调、标本兼治。肩贞、肩髎、肩髃为遵循腧穴近治原则的对症取穴，三穴分别属于小肠经、三焦经、大肠经，局部疏通肩关节气血，舒筋活络。温针灸脾俞、肝俞、肾俞温补肝脾肾；大号艾条回旋灸风池配合针刺颈椎对穴可快速消除颈椎病患者眩晕症状；雷火灸局部灸治温通气血经脉，舒筋活络止痛；温补温补肝肾、强筋健骨。再内服中药汤剂，以六味地黄汤为主方加减，共奏补益肝肾、强筋健骨，舒筋活络、通经止痛之效。

【验案三】

患者：王××，女，26岁，已婚。初诊：2021年01月05日。

主诉：反复颈项部胀痛1年，再发加重1周。

现病史：患者因长期伏案工作于1年前出现颈项部酸胀疼痛，无头晕、双上肢放射痛，自行局部按摩或休息后症状好转。此后上症反复发作，时轻时重。2020年01月曾经影像学检查后诊断为“颈椎退行性病变”，经针灸治疗症状逐渐好转。1周前患者因睡前吹空调上症复发加重，颈项部酸胀疼痛，呈持续性，夜间为甚，伴头部活动受限，偶感头晕、双上肢麻痛，局部按摩或休息后症状缓解，吹风受凉或劳累后症状加重。自觉头部紧绷、重着，颈项及肩背部恶风恶寒。精神一般，纳一般，寐安，二便调，舌淡红，苔白滑，脉弦紧。

查体：T：36.8℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：102/85mmHg。颈椎正常生理弯曲，颈椎向右侧屈明显受限；颈项部肌肉触之僵硬，枕骨下方及耳后区域压痛，叩顶试验（+）、旋颈试验（+）、右侧臂丛神经牵拉试验、椎间孔分离试验、椎间孔挤压试验均为（+）。中医诊断：项痹（风寒湿阻证）

西医诊断：混合型颈椎病

辨证分析：患者26岁，长期伏案工作病史，体质本虚，复因夜卧当风至风寒湿邪侵犯机体、流注经络，故颈项部酸胀疼痛，呈持续性，寒湿俱为阴邪且夜间阳气固守于内，故症状在夜间为甚；寒性收引、湿性重浊，风寒湿邪侵袭头部则头部活动受限，头晕，自觉头部紧绷、重着；流注于肢体经络则双上肢麻痛。风性轻扬开泄，故颈项部酸胀疼痛在吹风受凉后加重，兼见颈项及肩背部恶风恶寒等表证之象；舌淡红，苔白滑，脉弦紧亦为寒湿之象。

治法：祛风散寒、祛湿通络为主，兼调脾胃、行气血。

体针：颈夹脊、天柱、阿是穴、后溪、申脉、风门、风府、大椎、曲池、阴陵泉、足三里。毫针常规针刺，颈项局部及曲池、阴陵泉采用泻法，足三里采用补法，其余穴位平补平泻。留针30分钟，每日1次，5次为1个疗程。

艾灸：实按灸：颈夹脊、阿是穴、大椎，艾灸20分钟。温和灸：足三里15分钟。

方药：白芍 10g，葛根30g，桂枝15g，延胡索 10g，川芎10g，生姜 10g，白术 10g，大枣 12枚，甘草 10g。5剂，水煎服，先煮葛根，再纳诸药。每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。嘱其注意休息，服药后宜温覆取微汗，注意颈项部保暖。

二诊：经一疗程治疗后，颈项部胀痛较前缓解，头部症状消失，无明显恶风寒。停服中药，针刺穴位减风门、风府、阴陵泉，余操作同前，继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，颈项部胀痛较前缓解明显较前缓解。

按语：本例患者辨病为督脉、足太阳膀胱经病证。针刺以局部经穴、手足太阳经穴为主，结合辨证取穴。颈夹脊、阿是穴、天柱为颈椎病治疗常用局部取穴，取其近治作用，通调颈项部经气，活血通络止痛；颈夹脊穴除近治作用外，因其位置特殊，位于督脉与膀胱经之间而与二者并行，故还能通过调节督脉、膀胱经经气而调和全身阳经经气。后溪、申脉分别为为小肠经、膀胱经穴，俱为八脉交会穴，分别通督脉、阳跷脉，一者取其远治作用，直接疏导颈项、肩胛部气血，一者，通过督脉、阳跷脉间接疏通气血，變理阴阳。风门为膀胱经穴位，风府、大椎均为督脉穴位，三者为风寒束表常用配伍，祛风散寒解表。阴陵泉为脾经穴位，健脾祛湿，足三里为胃经合穴、下合穴，健脾益气和胃，脾胃同调以治亏虚治本。艾条实按灸局部灸治，温通气血经脉，舒筋活络止痛，温阳散寒邪，祛湿通络；足三里温和灸调和脾胃。再内服中药汤剂，以葛根汤为主方加减，共奏祛风散寒、祛湿通络，调脾胃、行气血之效。