常小荣教授特色病案——急性踝关节扭伤

急性踝关节扭伤

急性踝关节扭伤是指在外力作用下，踝关节骤然向一侧大幅度翻转，引起关节囊、韧带、肌腱等关节周围软组织产生急性损伤的一种疾病。在中医体系中属“伤筋”范畴，多为气滞血瘀证。病因为跌打损伤，病机多由筋脉受挫产生瘀血，瘀滞筋脉，阻滞气机，不通则痛。本病急性发作时，以局部红、肿、热、痛、活动障碍为主要特征。针灸治疗本病多以活血化瘀，通络止痛为主。

常教授认为：急性踝关节扭伤多与血瘀气滞，经脉痹阻有关，《圣济总录·阴阳应象大论》曰：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖结不散，则肿为痛”，故针灸应注重疏通经脉，活血化瘀，基本治则为活血行气，散瘀止痛，通经活络。临床取穴多以申脉、丘墟、解溪、昆仑、照海、阳陵泉为主。并针对性地配以阿是穴刺激局部气血运行，增强治疗效果。根据临床经验，刺络拔罐法治疗急性踝关节扭伤治疗效果显著，《素闻·调经论》中所言，“血有余，则泻其盛经出其血”，《灵枢·九针十二原》曰“凡用针者，虚则实者，满则泻之，菀陈则除之，邪盛则虚之”，故对于以瘀滞经脉为病机的病证可采用此法放血通络，散除局部气血壅滞，方可达活血化瘀，通络止痛之功。

【验案一】

患者：刘××，男，23岁，未婚。初诊：2021年7月9日。

主诉：右踝关节肿痛，跛行1周。

现病史：患者自诉在1周前运动时，不慎致右踝关节扭伤，随后右踝关节肿胀，伴有疼痛，行走不便，活动时加重，休息后减轻。初期自行采用云南白药气雾剂治疗数日。现症见：右踝关节疼痛，局部肿胀，压痛明显，踝部皮下见紫色瘀斑，活动受限。无右下肢体无力、发麻，无头痛头晕等不适，患者神志清、精神可，纳食可，寐安，二便调，口不苦，舌红，苔微黄，脉弦。

既往史：平素体质可，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认乙肝、结核、伤寒等传染病史。无过敏史。无输、献血史。预防接种史不详。

查体：T：36.7℃，P：71次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。右下肢体无畸形，肌力、肌张力正常，膝髋关节及活动未见异常，余肢体未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。右踝关节疼痛，局部肿胀，压痛明显，踝部皮下见紫色瘀斑，踝关节活动受限。

中医诊断：筋痹（气滞血瘀）

西医诊断：右踝关节损伤

辨证分析：患者23岁，素体气血旺盛，活动强度大，运动期间活动不当致踝关节筋脉闪挫，既伤于气又伤于血，血溢脉外而瘀于局部，以致脉络痹阻，气血不得畅通，不通则痛。

治法：活血化瘀，通络止痛

体针：申脉（右）、丘墟（右）、解溪（右）、养老（左）、阳谷（左）、阿是穴。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

刺络拔罐法：取阿是穴常规消毒，以梅花针扣刺，并用闪火法拔罐15分钟，拔出瘀血约5ml，隔日1次，5次为一个疗程。

按语：针灸治疗急性踝关节扭伤取穴以扭伤部位局部腧穴为主，疼痛在外踝下方为足太阳经筋病，疼痛在外踝前下方为足少阳经筋病，疼痛在内踝下方为足少阴经筋病，疼痛在内踝前下方为足太阴经筋病。本例患者因右踝关节肿痛，跛行1周就诊，有明确外伤史。故针刺以申脉、丘墟、解溪为主，针刺踝关节局部或临近范围内选取相关腧穴，以疏通局部经脉气血。根据《难经·四十五难》取“筋会”阳陵泉，以及手足同名筋脉经气相通的理论，针刺养老穴可共治踝关节疼痛。再以刺络拔罐法活血散瘀，通调经络，通痹止痛。放血后可使瘀血尽出，经络通畅，痹证自除。

【验案二】

患者：周××，男，33岁，已婚。初诊：2021年7月13日。

主诉：右踝关节肿痛，活动障碍2日。

现病史：患者自诉在2天前走路时，不慎致右踝关节外侧扭伤，随即查DR未见明显异常，后自行购买活络油使用。今日行走后疼痛加重，活动不利，严重影响生活质量,遂来就诊。现症见：右踝关节疼痛，同处略有热感，局部红肿，无右下肢体无力、发麻，无头痛头晕等不适，患者神志清、精神可，纳食可，寐安，二便调，口不苦，舌红，苔黄，脉弦紧。

既往史：平素体质可，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认乙肝、结核、伤寒等传染病史。无过敏史。无输、献血史。预防接种史不详。

查体：T：36.3℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：137/85mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。右下肢体无畸形，肌力、肌张力正常，膝髋关节及活动未见异常，余肢体未见异常。右踝关节疼痛，局部红肿，压痛明显，背屈、内外翻活动受限。

中医诊断：筋痹（气滞血瘀）

西医诊断：右踝关节损伤

辨证分析：本案患者33岁，由于长期体态不正，行走时足内翻过度扭转，不慎踝关节外侧筋脉闪挫，而致气滞血瘀，不通则痛，故可见脉弦紧。

治法：通络止痛，散瘀消肿

体针：申脉（右）、昆仑（右）、丘墟（右）、解溪（右）、悬钟（右）、阿是穴。毫针常规针刺，循经局部取穴，重泻法为主。得气后留针30分钟，予电针疏密波治疗，同时加以TDP照射，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取阿是穴、血海艾炷灸20分钟

随访：经一诊治疗1次后肿胀感有所减轻，疼痛略有缓解。嘱患者避免剧烈运动，减少行走，久站。治疗3次结束后，瘀血大幅消散，红肿全退。经一疗程治疗后，患者自述活动自如且能自行行走，右踝功能恢复正常。一月后追访，患者行走正常，无其它不适症状，未留后遗症。

按语：伤筋病多由于剧烈运动，步态异常，行走不慎，关节韧带闪挫所致。《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，行伤肿”。故筋脉闪挫受损使血瘀而气滞，而致红、肿、疼、痛等急性症状。治宜活血通络，消肿止痛，血实而决之。“经脉所过，主治所及”故针刺悬钟、丘墟、昆仑等穴位。其中悬钟为八会穴之“髓会”，主治骨病；丘墟为足少阳经脉原穴，主治外踝肿胀、疼痛。昆仑为足太阳经脉经穴，有活络止痛之效。通过运用电针针刺可加强穴位刺激、镇痛、促进局部气血运行等作用。熏灸血海有活血散瘀之功，同时，气血运行具有的得温则行的特点，灸法性温热，可以温通经络，促进气血运行。若气血得散，瘀血尽除，则经络自通，故通则不痛。

【验案三】

患者：耿××，女，26岁，未婚。初诊：2020年9月7日。

主诉：左足摔伤肿痛，活动受限2天。

现病史：患者自诉在2天前下楼踩空，不慎从楼梯摔下致左足扭伤。今日疼痛加重遂来就诊。今检查DR提示：未见明显骨折现象，左侧外踝局部软组织肿胀。现症见：左踝关节疼痛，左踝关节及足背红肿明显，可见少量散在瘀斑，左侧侠溪、足临泣伴有明显压痛，活动受限。无左下肢体无力、发麻，无头痛头晕等不适，患者神志清、精神可，纳食可，寐安，二便调，口不苦，舌红，苔白，脉弦紧。

既往史：平素体质可，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认乙肝、结核、伤寒等传染病史。无过敏史。无输、献血史。预防接种史不详。

查体：T：37.1℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：128/77mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛。左下肢体无畸形，肌力、肌张力正常，膝髋关节及活动未见异常，余肢体未见异常。左踝关节周围压痛（+），距腓前韧带压痛明显（++），左跟骨纵轴叩击痛（-），踝关节MRI提示：左踝关节距骨异常信号阴影，左踝关节少量积液及周围软组织损伤。

中医诊断：筋痹（气滞血瘀）

西医诊断：左踝关节损伤

辨证分析：本案患者由于外伤因素，足踝部闪挫受损，病在经筋、络脉，气血运行受阻，经络不通，气滞血瘀所致。

治法：通络止痛，散瘀消肿

体针：申脉（左）、丘墟（左）、悬钟（左）、环跳（左）、养老（右）、阳谷（右）、阿是穴。毫针常规针刺，循经局部取穴，重泻法为主。得气后留针30分钟，加TDP照射，每日1次，10次为1个疗程。

刺络拔罐法：取阿是穴常规消毒，以三棱针点刺出血，并加拔火罐，留罐15分钟，隔日1次，5次为一个疗程。

按语：《圣济总录·伤折恶血不散》云：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，癖结不散，则为肿为痛。”该患者急性踝关节扭伤，伤及筋骨而致脚踝部位肿胀，左踝关节及脚背疼痛明显，瘀血严重，故用刺络拔罐法消肿散瘀。孙思邈《备急千金要方》记载：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得变快痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”，阿是穴是病痛反映点以及治病最佳刺激点，故针刺阿是穴可直达病所，消肿镇痛。因患者左踝关节足少阳、足太阳经脉压痛明显，故取丘墟、申脉穴针刺。《标幽赋》有“ 悬钟，环跳，华佗刺躄足而立行 ”，环跳在股骨大转子最高点与骶骨裂孔的连线上，当外1/3与中1/3的交点处，属足少阳胆经，亦为足少阳、太阳经交会穴，“经脉所过，主治所及”，环跳具有疏通经脉气血，治疗足三阳经所过之病症。针刺此两穴，可达筋骨并重，相得益彰之效。