超声造影——结节发现和良恶性鉴别的另一双眼

黎某，男，43岁，乙肝多年，一直在我院规律治疗和复查，发现肝左叶直径约8mm小结节三年多，一直无明显变化，今年3月定期复查发现甲胎蛋白升高至56ng/ml，我院肝病专家孙克伟教授怀疑肝内小结节恶变，建议行超声造影检查明确。我院超声影像科陈晓琼医师在严格把握超声造影适应症后，通过在黎某左手肘静脉推注超声造影剂声诺维2.4ml后对肝左叶小结节进行造影检查，通过实时动态观察造影剂灌注情况发现这个小结节整个造影过程与周边肝脏组织灌注模式一致，考虑为局部增生结节可能性大。考虑到患者AFP升高，延迟期全肝扫查，发现肝右后叶下段近包膜有一个直径约8mm的低增强区域，小肝癌？不典型增生结节？囊肿？其他？10分钟后再次将剩余造影剂约2.4ml推注后观察该区域，发现该区域表现为动脉期呈高增强，门脉期呈等增强，延迟期呈低增强，符合常见肝癌造影增强模式，提示肝癌可能性大，三周后入院行核磁共振增强亦怀疑小肝癌，在我院肝胆外科行腹腔镜下行肝叶切除，最后病理检查确诊直径约8mm小肝癌。

据了解，我院超声影像科开展超声造影以来，和肝病科团队一起，在门诊规律就诊的患者出现甲胎蛋白升高、异常凝血酶原、肝内原有结节增大等情况下，已经通过超声造影发现多例肝内直径10mm左右小肝癌。这些小肝癌早期发现时，此时大部分患者肝功能储备良好，根据肿瘤生长部位和患者全身情况，可以选择射频、微波等消融治疗方法灭活肿瘤或者手术切除肿瘤，结合我院中西医结合治疗后，大部分可以达到无瘤生存，术后定期复查防止复发即可。

超声造影检查是通过从体静脉内推注声诺维（六氟化硫微泡），通过体循环——肺循环——体循环进入全身各器官组织血管内，恶性肿瘤因为肿瘤内异常血管灌注，造影剂在肿瘤处灌注模式与正常组织不一样，从而利于发现恶性肿瘤。同时超声造影还可以用于结节囊实性鉴别和发现其它病变。目前我院超声影像科王月爱教授已经将其全面应用于肝胆、肾、妇科、甲状腺、乳腺及淋巴结等部位结节的良恶性鉴别和左侧心腔造影检查。

超声造影剂最常用的为声诺维，主要成分为磷脂包裹的六氟化硫微泡，六氟化硫是一种惰性气体，溶解在血液中，然后随呼吸呼出，平均消除半衰期为12分钟（范围为2-33分钟）。注射后2分钟内，已有80%的六氟化硫气体排出；注射15分钟后，几乎所有的六氟化硫气体都已排出。由于其主要代谢过程不经过肝肾，特别适应于肝肾功能差不能进行CT或者磁共振增强的病人。临床试验中，最常报告的不良反应是头痛（2.3%）及注射部位疼痛（1.4%）和注射部位反应（1.7%），包括注射部位青肿、灼热和感觉异样，有极少数提示为过敏反应的报告，总的来说，声诺维的不良反应是轻微、短暂且可以自行恢复并无遗留效应的。

超声造影检查与CT、MRI增强一样，是目前常用的三种影像增强检查，均用于临床结节的良恶性鉴别。与后两者相比有其优势，除了上述造影剂适应患者更多外，超声造影是针对结节的实时动态全程观察，能完整观察结节的血流灌注全部过程，CT、MRI增强扫查均在增强剂注射后固定几个时间点进行，缺乏连贯性，对于小部分结节灌注模式变异可能无法观察到，从而导致误判。但是超声造影常在常规超声能明确结节部位时进行，并且造影过程中只能一个切面进行观察，对于多个不能一个切面显示的结节需要分次进行，同时对于常规超声不能显示的结节的首次增强检查，如果没有丰富的经验或者患者自身条件不能进行脏器全面扫查，可能造成小结节所在区域无法扫及或显示而漏诊，而CT、MRI增强每个固定时间点均进行增强脏器的全部扫查，不易遗漏。

在肝癌诊疗规范中，超声造影检查、CT增强、MRI增强三种增强影像中两种提示肝癌，结合检验等资料，就可以做出肝癌的临床诊断。因此，在首次发现肿块或结节，和/或肿瘤标志物等指标出现异常时，可以在临床医师的建议下考虑超声造影检查。