国医大师熊继柏·诊治疑难危急病症（连载六） 老年肾衰竭、重症眩晕浮肿案

【诊疗经过】

彭某，男，80岁，湖南省长沙市人。

初诊：2019年3月8日

病人有“2型糖尿病，高血压病”病史30余年，现肾衰竭，伴眩晕、水肿6个月余。近半年来病人头晕严重，不能站立起坐，家人用担架抬其来就诊。同时伴有面部足部严重水肿，疲乏、自汗、畏风症状。医院诊断：肾衰竭（尿毒症）；2型糖尿病，糖尿病肾病；高血压病（极高危组）。肾功能检查：肌酐超过600μmol/L；尿常规：蛋白质（+++），潜血（+）。最近住院2个月，已经进行了血液透析治疗，但症状无改善，就诊时严重的头晕、高度水肿，时有齿衄。舌苔薄黄，脉细而数。

这个病人有3个特点：第一是眩晕不能坐起，第二是水肿，第三是舌苔黄，脉细数，并且有轻度的齿衄。

西医诊断：肾衰竭（尿毒症）。

中医诊断：肾虚、气虚夹湿热的眩晕浮肿证。

拟方：知柏济生丸合防已黄芪汤加天麻、玉米须、茯苓皮。

处方：黄柏10g，知母10g，熟地黄15g，山药15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸10g，川牛膝15g，车前子（包）10g，黄芪30g，炒白术10g，汉防已6g，天麻15g，玉米须10g，茯苓皮15g。30剂，水煎服。

二诊：2019年4月10日

病人步行进人诊室，已脱离担架，眩晕显减，水肿亦减轻。复查肾功能，血肌酐已下降至200μmol/L；尿常规，蛋白质（+）。效不更方，再进30剂。

三诊：2019年5月8日

诸症显减，着以原方再进30剂。

此病人一共就诊七次，服药200余剂，其症状基本解除，病人已能正常生活。

【简要阐析】

1、肾病高血压水肿属顽固的慢性病症

肾病高血压水肿属顽固的慢性病症，也是临床的常见病症。但是，出现高度的水肿和重度的眩晕，且经过透析治疗数月无效的，临床上比较少见。这个病人年已八十，病情危重，可能随时都有生命危险，能够经过中医药治疗并取得速效是比较少见的。

本案取效的关键是抓住了病机，第一是肾阴不足，虚火、虚风上亢导致眩晕；第二是肾气不足，气不化水，水饮泛溢导致水肿。抓住这两条病机，选用知柏济生丸合防己黄芪汤，施治准确，故取效迅捷。

2、关于知柏济生丸和防己黄芪汤

知柏济生丸在古书中是没有这个方名的，是我临床上加減命名的一个变化方。“济生”是取《严氏济生方》的济生肾气丸之意，原方是金匮肾气丸加牛膝、车前子，治疗肾阳衰微，水气泛溢的水肿，即肾阳虚为主的阳虚水肿。但临床所见有些病人的水肿并不全是肾阳虚所致，肾为水火之宅，因此病有阳虚、有阴虚，甚至是肾阴虚夹湿热等之别，这种病人往往尿酸升高，提示是兼夹了湿热；还时有齿衄，舌红，脉细数，均提示肾阴虚。因为是肾阴虚引起的水肿，这时就肯定不能用肾气丸中的肉桂、附片；要改用黄柏、知母，就组成知柏地黄丸，再加牛膝、车前子，即知柏济生丸，功能补肾，清湿热，消水肿。

防己黄芪汤出自《金匮要略》，张仲景原本用此方治风湿，“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之”。《金医要略》论水肿分“五水”，即风水、皮水、石水、正水、黄汗。其中“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，从这段原文我们可以看出防已黄芪汤的证与风水是相吻合的，我们也可以用来治疗风水、皮水。注意风水水肿，有实证，有虚证：恶风无汗者属实证，治疗常用越婢汤：恶风、自汗、水肿者属虚证，治疗常用防己黄芪汤。

--引自《中医临床奇迹》