我的“四治”医病观

我从事临床与教学工作40多年，主要治疗内科疑难病。对于疑难病，应把“疑”和“难”分开理解。“疑”是指对疾病的诊断、辨证疑惑不清；“难”指疾病治疗难度大、不易把握、难获疗效。结合多年经验，我将很多疑难病的病因归为“虚、痰、郁、瘀”，故提出了“四治法则”，这里分享给大家。

治虚。疑难病往往存在脏腑亏损这一病理本质，临床发现，诸如冠心病、肺心病、脑供血不足、糖尿病等，在疾病某一阶段 ，或多或少都有气血不足的情况。元代医家吴澄在《不居集·上集·张仲景治虚损法》中说道，“治虚损之法，以行阳固阴为主”。

具体到临床应用，治虚之法关键在于分辨阴阳气血，气虚可用四君子汤、补中益气汤作为主方，血虚可用四物汤、圣愈汤，阴虚可用六味地黄丸、左归丸，阳虚可用金匮肾气丸、右归丸。

治痰。中医理论将痰视为疑难病的关键病因，故有“怪病多痰”“顽证多痰”的说法。临床发现，诸如中风、痴呆、痫病等，经过治痰后可取得明显疗效。治痰先要治源头，通过调节脾、肺、肾的相关功能，“切断”生痰之源。与此同时，痰的聚散与气机的滞畅息息相关，所谓“气滞则痰凝，气顺则痰消”，疏利气机有利于消除痰。此外，治痰还要注意与血、湿同治。

传统医学的治痰之方很多，基本方有导痰汤、涤痰汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等，可在医生指导下辨证选用。临床常选用的化痰药有法半夏、陈皮、茯苓、芥子、郁金、白矾、青礞石、天竺黄、浙贝母、僵蚕、地龙、蜂房等，针对夹杂气郁者，应加香附、玫瑰花等疏肝理气之品；夹杂肝风者，加全蝎、天麻等搜风熄风之品；夹杂瘀者，加丹参、川芎、红花等活血化瘀药。

治郁。因久治难愈，疑难病患者大多为病所困，情志焦虑、抑郁，出现“因病而郁”的情况。中医认为，肝主疏泄，性喜条达，其疏泄功能正常才能畅达全身气机。反之，若其疏泄功能失常，导致肝气郁结，就会出现气郁成痰、气滞血瘀的局面。

治郁应以疏肝、行气为主，常用方剂为四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤等，药物可辨证选用柴胡、郁金、合欢皮、合欢花、枳壳、香附、川楝子、麦芽、白芍、炒酸枣仁等。

治瘀。瘀血是疑难病尤其顽证广泛存在的病理改变，通常是在气机不利或气乏不运的基础上形成。《临证指南医案》中有记载，病初气结在经，病久血伤入络。结合临床经验来看，疑难病必见瘀血，或以瘀血为主证，或其他证夹杂瘀血，故治瘀为治疗疑难病的重要法则，尤其是对器质性病变。例如，冠心病、肺心病、顽固性蛋白尿等，均须注重瘀血的辨治。治瘀时，除直接使用活血化瘀方药外，还要注意致瘀之因的治疗。如气滞致瘀者，宜行气活血；气虚致瘀者，应益气活血；寒凝致瘀者，要温经活血；血热互结者，须清热凉血；痰瘀互结者，当化痰活血。

临床常用的治瘀之方，多取自于清代名医王清任《医林改错》中的血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤等。对于不同患者，用药应灵活把握，以取得最佳治疗效果。一般情况下，化瘀药以虫类药的药力最猛，如水蛭、土鳖虫等；全蝎、蜈蚣等善于搜剔走络；丹参、当归、山楂、牡丹皮、赤芍等活血化瘀药相对平和；乳香、没药、三七等药物擅长止痛；川楝子、延胡索活血兼行气；益母草、泽兰活血兼利水；姜黄、鸡血藤、川牛膝活血兼舒筋活络。

（程丑夫）