谈古论今话消渴

消渴是临床上常见多发病，自从张仲景在《金匮要略》中提出消渴病以来，一千年多年来的中医临床实践极大地丰富了消渴病的治疗方法。

一、消渴病的概念

《黄帝内经》第一次论述了消渴病的病因与主要临床症状。《素问第十三卷•奇病论四十七》云：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅，瘅为热也。夫五味入口，藏于脾胃，脾为其之行其精气，津液在脾，故令人口甜也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人生内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”可见《内经》对于消渴病的认识是初步的。张仲景认为消渴有两种概念，一是疾病过程中的主要临床表现，如《注解伤寒论》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”“……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”再就是消渴病，如《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证治第一十三》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《诸病源候论》巢元方是这样定义消渴病的：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”

此后的中医学家则根据各自的临床体会对消渴病进行了补充解释，如《中国医学大字典》：“此证因嗜欲不节，喜怒不慎，或耗神过度，或病后血衰，或膏粱炮炙，酒酪潼乳。致肠胃干涸，气不宣平，湿热之气，浸淫燔烁，郁成燥热。在上则使胃中津液，不能上荣舌本而为上消；在中则使所食之物，随火而化，善饥善渴，能食多瘦，小便频数，而为中消；在下则燥热并入肠胃，口渴而饮水不绝，腿消瘦而溺有脂液，而为下消。在上中者可治，在下者难治；饮一溲一者可治，饮一溲二者难治。若小便有甜气，及浮如猪脂如烛泪者，此谷气与肾气并竭，均属不治。三消治法，不外补肾水阴寒之虚，而泄心火阳热之实；除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰。尤宜戒饮酒、戒房劳、戒厚味，庶可挽回，否则纵有良方，亦难见效。”

台湾学者林昭庚在其编著的《中西医病名对照大字典》^[9]一书中认为：“根据本病（注：指糖尿病）多食、多饮、多尿、消瘦的临床特点，属于中医学的『消渴』或『消瘅』的范畴，在世界医学史中，中医学对于本病的认识最早；消渴的理论来源于《内经》，辨证论治出于《金匮要略》，症候分类起始于《诸病源候论》，体系则形成于唐末。”

二、《金匮要略》确定了消渴病治疗的基本原则

1.指出疾病过程中的主要症状：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止；”“……脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之；……渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之；”“……脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”这里的消渴是指口渴饮水的临床症状。

    2. 解释消渴病的病因病机：①“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。”②“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。说明营卫气竭，中焦热盛是消渴病发病的病因病机。”

3.消渴病的基本治疗：①“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之；”②“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”《金匮》首先讲的病因病机是营卫气竭，故仲景开宗明义提出以肾气丸治疗消渴病，这是治本之法。若肺胃热盛，则使用白虎加人参汤清热生津止渴，此属治标之法。一本一标示人以规矩。

三、《伤寒论》确立了消渴病辨证治疗的规范

    如果说《黄帝内经》确定了中医学的理论基础，那么《伤寒论》则确定了中医学的辨证论治体系。虽然《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治第一十三》专门论述了消渴病的治疗，但由于临床情况千变万化，显然只有肾气丸、白虎加人参汤是远不够的，这就需要从《伤寒论》中补而充之。

1、消渴病之病机是阴虚燥热，阴血虚少者而不可发汗：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。”

    2、“阳明之为病，胃家实是也。”治之须和胃气：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”

    3、病若失治误治或信诬不信医者，必使阴虚阳损，若阴阳俱虚则分而治之：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以複其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，複加烧针者，四逆汤主之。发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”

4、阴虚水停则成水肿，滋阴则助水，利水必耗津，仲景设猪苓汤法：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”

四、消渴病与糖尿病

    一般认为，糖尿病与消渴病最类似，多饮、多食、多尿或伴尿甜、身体消瘦的消渴病的临床特点，极为准期地描述了糖尿病的主要临床表现。糖尿病是“教育、饮食、药物、胰岛素、体育运动”五架马车综合治疗，消渴病是饮食调理、药物治疗。多尿，即可见于糖尿病，亦见于尿崩症。而尿崩症与消渴病，古无相似记载，现在亦难以界定。古人认为消渴病若发痈疽，则难治疗，如李东垣在病案一的结语中讲到“古人消渴，多传疮疡，以成不救之疾。此即效，亦不传疮疡，以寿考终。”

    消渴病患者尿有甜味，当属糖尿病肾病；而消渴病患者出现疮疡痈疽，应该属糖尿病坏足。如此以来，是否可以认为古之消渴病即今之糖尿病？我认为应该是这样。

五、古今医案选释

病案一：李东垣治顺德安抚张更夫，年四十余，病消渴，舌上赤裂，饮水无度，小便数多，李曰：消渴之为病，燥热之气盛也。内经云：“热淫所胜，佐以甘苦，以甘泄之。”热则伤气，气伤则无润，折热补气，非甘寒之剂不能。故以人参石膏个二钱半，甘草生炙个一钱，甘寒为君；启元子云：“滋水之源，以制阳光。”故以黄连三分，酒黄柏、知母、栀子各二钱，苦寒泄热，补水为臣；当归、麦冬、白葵、兰香各五分，连翘、杏仁、白芷各一钱，全蝎一个，甘辛和血润燥为佐；以升麻二钱，柴胡三分，藿香二分，反佐以取之；桔梗三钱，为舟楫，使浮而不下也。名之曰：『生津甘露饮子』。为末，汤浸蒸饼和成剂，捻作饼子。晒半干，杵筛如米大。食后，每服二钱。抄在掌内，以舌舔之，随津咽下；或白汤少许送下，亦可。此治制之缓也，治之旬日愈。古人消渴，多传疮疡，以成不救之疾。此即效，亦不传疮疡，以寿考终。后以此方治消渴诸证皆验。（《名医类案•卷二•消渴》）

[按语]

古之治消渴诸方，不过以寒折热，惟苦与甘略不同。生津甘露饮子集甘寒、苦寒、和血于一身，妙在以津服药，缓缓图之，足可法师。

病案二：邑人某，年二十余。贸易律门，得消渴证。求津门医者，调治三阅月，更医10余人不效，归家就医于愚。诊其脉甚微细，旋饮水旋小便，须臾数次。投以『玉液汤』，加野台参四钱(药物组成：生山药一两，生黄芪五钱，知母六钱，生鸡内金（捣细）二钱，葛根一钱五分，五味子三钱，天花粉三钱，野台参四钱)，数剂渴止，而小便仍数。又加茱萸五钱，连服十剂而愈^[12]（《医学衷中参西录•医方•治消渴方》）。

[按语]

玉液汤大补元气、生津止渴，此乃师仲景法而易其方也。

病案三：王，四五，形瘦脉搏，渴饮善食，乃三消症也。古人谓入水无物不长，入火无物不消。河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法 肾阴虚心火亢。『玉女煎』。^[13]（《临证指南医案•卷六•三消》）

[按语]

玉女煎出自《景岳全书》，本方证为阳明气火有余，少阴阴精不足所致。是临床常用的方剂。

病案四：马某某，女，20岁，农民。迩来多食善饥食不知饱，每餐食400g米饭，不计菜肴好坏，饶觉香甜。食后尚见食垂涎，常有饥色，虽多食而肌肤日见瘦损。伴见白带量多，口渴不止，小便较多。脉象沉数，舌质红无苔。尿糖（+）。脉症合参，病为消渴，即今之“糖尿病”，此为胃热所致。选用『甘露饮原方』以清胃热。生地10g，熟地10g，天冬10g，麦冬10g，黄芩10g，石斛8g，茵陈10g，枳壳6g，甘草4g，枇杷叶10g，水煎服。守方连服40余剂，诸症悉已。连续几次检查小便，未发现尿糖。（《湖南省老中医医案选（二）•曾绍裘验案》）

（何泽云  教授）