九旬老翁 涉险还生

93岁的陈爹爹这几天感觉头痛明显，行走不稳。家属也没太在意，因为陈爹是个老病号，曾因糖尿病合并肾功能不全、继发性贫血、冠心病等多次住院治疗。这才出院不到一月，陈爹不愿再去医院，家属请来社区医生来家里为陈爹治疗。陈爹虽九旬年龄，但眼不花、耳不聋，生活基本可以自理，可家属却发现陈爹说话越来越糊涂，整天躺在床上。家属这下急了。赶紧将陈爹送到我院门诊求治，行头部CT显示：颅内慢性硬膜下血肿，门诊医生将陈爹收到我院脑病二科治疗。

入院时陈爹基本上处于半昏迷状态，大小便失禁，病情非常危险。脑病二科医生们对陈爹进行初步检查后，决定先将陈爹送入脑病二科重症监护室进行监护，并进一步完善各项检查，准备急诊手术治疗。但进一步检查结果却令脑病二科的医生们感觉非常棘手，原来陈爹由于糖尿病、冠心病等基础病变，导致体内血液中红细胞和血小板严重减少，并且还时发心律失常。这意味着由于缺少血小板，陈爹的凝血功能障碍，手术中随时可能出血不止，导致死亡；并且由于陈爹的血糖控制不佳，手术伤口可能愈合缓慢甚至不愈合，手术前后更会因手术的刺激诱发心功能衰竭等。但陈爹不做手术，颅内的血肿将会压迫脑组织引发脑疝，导致死亡。家属们此时犹豫不决，看着情况越来越差的陈爹不知所措。脑病二科的医生们经过详细讨论，决定先给陈爹输注血小板提高凝血功能，然后采取微创穿刺的方法清除陈爹的颅内血肿，尽一切可能挽救陈爹的生命。入院48小时后，经输入血小板后，陈爹被送入手术室，考虑陈爹多脏器功能不全不能耐受全身麻醉，医生们采用局部麻醉，只见医生们将麻醉药打在头皮上，根据CT精准定位后，将三根穿刺针分次穿入陈爹的颅内，打开引流装置，可见酱油一样的陈旧性淤血流出来，当引流约100ml时，陈爹开始说话，会喊疼痛了，说明手术开始见效，引流约200ml时，陈爹的血肿基本被清除，压迫的脑组织回位，陈爹神志恢复，可以与医生对话，医生们非常高兴。手术完成后，陈爹被送至重症监护室监护，家属看到陈爹开始说话，非常兴奋。但术后一小时，陈爹突然心率失常，出现室上性心动过速，很快发展到心室颤动，情况非常危险，脑病二科医生考虑很有可能由于手术的刺激诱发陈爹的心脏出现问题，立即用药试图恢复正常心率，但无效，陈爹的心跳开始下降，马上就要停跳，脑病二科医生连忙利用电除颤对陈爹进行电击复率。连续两次电击后，陈爹的心率恢复，半小时后，陈爹的意识开始恢复，病情趋于稳定，三天后陈爹转回普通病房，给与护心、护脑、控制血糖等对症支持治疗，一周后康复出院。出院时陈爹并没发现自己曾做过颅脑手术，因为头上没有伤口，原来当血肿引流完全后，医生们拔除穿刺针时，头皮上只留下圆珠笔芯大小的孔隙，不到三天就长好了。

   据脑病二科喻坚柏主任介绍：慢性硬膜下血肿是由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，老年人由于脑萎缩，脑组织在颅内活动度大，轻微的头部外伤，甚至咳嗽、打喷嚏都会引起血管的撕裂出血，故本病多见于老年人。损伤早期出血量少，临床表现无明显特征，极容易漏诊和误诊。外伤5~7天后血肿周围开始出现包膜，2~3周包膜形成，而包膜的毛细血管壁发育不完善，血管内皮细胞间有裂隙，基膜结构不清，具有异常的通透性；血肿内纤维蛋白的降解产物(FDP)增多，使纤溶系统亢进，引起持续性慢性出血，出血达到一定量时，出现临床症状，从受伤到发病的时间，一般在l一6个月。主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头痛、乏力、智能下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人以痴呆、精神异常和偏瘫体征阳性为多。由于这类病人的头部损伤往往轻微，出血缓慢．加以老年人脑萎缩所致颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间缓解期，可以没有明显症状。当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时。患者早己忘记头部外伤的历史或已有的精神症状，痴呆或理解能力下降．不能提供可信的病史，所以容易误诊。因此，在临床上老年人有上述症状时，应考虑此症，尽早施行辅助检查，明确诊断。目前主要靠依靠CT或MRI检查，不仅能从血肿的形态上估计血肿形成的时间．而且能从密度推测血肿的期龄。

目前，对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致．一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。传统方法为钻孔冲洗引流术，虽相对于开颅手术创伤小，简便易行，但存在钻孔时易造成硬脑膜潜行剥离,及骨孔缘的处理不当，易形成硬膜外血肿，误将引流管穿破血肿腔内膜，或引流管在血肿腔内摆动，或脑组织膨复时，损伤内膜及皮质，易致血肿复发及癫痫发作，冲洗引流时气体进入血肿腔形成张力性气颅等问题。

我院脑病二科从1998起采用YL—1型一次性颅内血肿穿刺针在CT精准定位下行微创穿刺冲洗引流术治疗慢性硬脑膜下血肿近900余例，认为微创穿刺引流术相对于钻孔冲洗引流术，操作更简单快捷，创伤更小，穿刺针直径才3mm，并且针体与骨孔间无间隙，冲洗引流只要操作得当就不会或只有少量气体进入血肿腔，避免了张力性气颅，穿透快，不会造成硬脑膜潜行剥离，避免形成硬膜外血肿，穿刺针固定，尖端在血肿腔内不会摆动，并且随脑组织的膨胀，可外退部分，不会损伤血肿腔内膜及皮质，避免血肿复发及癫痫发作，针眼小，修复快，且穿刺针为一次性使用，减少感染机会，操作时间短，特别适用于高龄合并高血压，心脏病，肺心病的患者。

陈爹此次手术的成功不仅体现作为我院脑病二科医生手术操作的专业性，更反映出脑病二科的医生们在面对心律失常、心衰等非专科问题的紧急处理上具备全面的实战技能，这与平时脑病二科医生们在处理由于脑损害诱发的心、肺、肾等多脏器功能病变时积累的宝贵经验分不开的。

                                                          (脑病二科供稿)