大肚幼儿真怪哉 心脏松绑显奇效

我院成功救治一缩窄性心包炎患者

 

2008年7月，在湖南公共频道帮女郎的带领下，一位挺着大肚子的4岁女孩和父母一起来到我院心胸外科医师办公室。骨瘦如柴的小女孩与其高高隆起的腹部极不相称，一到办公室就引起了大家的关注，尹晓清主任仔细询问了病史，了解到小女孩来自永州东安县大庙口镇石瑞村，自今年3月份开始腹部明显隆起，经检查为腹腔积液，为了将腹水原因查明，父亲带领着小女孩曾在上海儿童医学中心、浙江省儿童医院、湖南等多家大医院住院治疗，几乎花费了所有积蓄，本来在当地还算富裕的家庭如今变得一贫如洗，但仍未将小女孩的怪病治好，不得已求助于电视台，才出现了前面的一幕。

获知这些情况后，尹主任详细查阅了外院的检查资料，并注意到了一个其他医院漏掉的一个很重要的线索：患儿腹水的原因是否与心脏有关？经过心脏彩超检查，发现患儿心包严重增厚，最厚处达12mm，整个心脏像被层层的绳索捆绑住一样，无法自由地跳动。为了让小女孩得到及时的医治，遂立即将其收住院。经过全面地检查，初步诊断为缩窄性心包炎，在积极做好术前准备，明确手术指征后，在尹晓清主任的带领下，小女孩于8月初进行了心包剥离术，术中尹主任剥离仔细，彻底地为心脏松了绑。经过积极治疗，术前高高隆起的腹部已经恢复正常，未出现任何并发症并痊愈出院，出院后两个月回访未再复发。

缩窄性心包炎易被误诊, 尤其是早期症状隐匿, 往往不被重视, 晚期出现腹水,、肝肿大易与其它疾病混淆。缩窄性心包炎主要是其脏壁两层纤维组织增生粘连, 使心脏在舒张中、末期充盈受限, 回心血量减少, 导致上、下腔静脉压上升, 尤其在上、下腔静脉入口部位由于粘连形成纤维环更使症状加重, 此时在心脏查体中可能无明显的心音低钝、遥远感, 仅有静脉回流受限的症状。临床静脉压升高症状中, 以颈静脉怒张发生较早而且突出, 具有特异性诊断意义但要排除心衰存在。下腔静脉回流受阻, 内脏血流淤滞, 肝脏流出道阻力升高, 肝脏瘀血肿大, 门脉回流受阻, 当其压力过高时腹水发生。因此腹水并非肝硬化所特有, 应综合病史, 详细查体、全面分析, 并要特别注意颈静脉怒张是否存在, 一旦发现即可与肝硬化腹水及腹膜炎相鉴别，后两者无此变化, 有条件静脉压测定及心脏彩超更为可靠。由于增厚粘连的心包膜不能恢复原状, 所有病人均需心包剥离术治疗方可使症状缓解及消失。当然抗痨、强心、利尿及激素应用等仍是早期治疗的基础, 晚期激素则达不到减轻缩窄粘连的效果, 故早期及时的治疗是十分重要的。

缩窄性心包炎的有效治疗手段是心包剥离术, 病情迁延过久者因营养和一般状况不佳可增加手术的危险性。此外, 此时常伴有心肌萎缩和纤维变性, 心肌承受不了心包剥离后心室内血量增加的负荷, 导致心力衰竭而夭折, 所以应争取早期施行手术。但早期手术心包不易剥离, 在急性化脓心包炎需待炎症控制后至少6周方可施行心包剥离。结核性心包炎引起心包缩窄, 应抗痨治疗至活动期静止方可手术, 过早手术使结核菌扩散对患儿不利, 此类患儿术后仍需抗痨治疗半年以上。心包及大血管根部粘连严重使之不易剥离者预后不佳。近年来由于小儿结核病发病率有上升趋势, 结核菌是引发心包发生缩窄的主要病原, 因此早期发现、及时治疗结核病, 对防止缩窄性心包炎的发生是非常重要的。

                                                 （胸心外科 杨进）