冠心病心绞痛患者的合理用药

冠心病心绞痛是临床常见病、多发病，本病目前无法根治，属终身治疗疾病。在治疗方法上药物治疗、介入治疗和外科手术三分天下，其中药物治疗尤为重要。合理、规范用药，能明显减少冠心病心绞痛的发作频率，改善患者的生活质量，延长寿命。本文就冠心病心绞痛患者的日常口服用药及如何合理用药作一介绍。

西医治疗药物分为改善症状和改善预后两类药物，但考虑两类药物有重叠，故合并介绍。常用西医治疗药物主要有以下6种：

1.阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷（TXA₂）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该应用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。常用剂量为每次100mg，每日早晨服用。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。

2.β受体阻滞剂：能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。剂量应个体化，要求用药后静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。常见副作用为乏力，以双下肢明显，一般不影响治疗，经过一段时间后常能自行缓解。

3.硝酸酯类：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。此类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率加快和低血压。

4.钙拮抗剂：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙结抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

5.调脂药：冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值应<2.6mmol/L,对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征），治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L也是合理的。常用药物为他汀类或贝特类，应用药物时应监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。常见不良反应为干咳，如因干咳不能耐受者可改用血管紧张素II受体阻滞剂。

中医治疗药物可分为中药汤剂和中成药两种，中药汤剂处方加减变化灵活，针对性强，作用直接，收效较快，但不便长期服用；中成药由固定处方组成，起效相对较慢，适合长期服用。尤其速效救心丸、复方丹参滴丸舌下含服，能够迅速缓解心绞痛症状，可以和硝酸甘油片媲美。根据功效，将常用治疗冠心病心绞痛的中成药分类如下：

滋补心肺：滋心阴口服液；

益气养阴：振源胶囊、生脉饮；

益气活血：麝香保心丸、补心气口服液、黄杨宁片、心通口服液、康尔心胶囊；

养血活血：复方丹参滴丸、血府逐瘀胶囊、心可舒胶囊；

补肾活血：正心泰胶囊；

化瘀宽胸：冠心苏合丸、速效救心丸、银杏叶口服制剂；

化瘀通脉：通心络胶囊、血栓心脉宁胶囊、心脑康胶囊；

祛瘀化痰：脑心通胶囊。

西药、中药均能治疗冠心病心绞痛，如何合理选用？笔者认为应根据循证医学或治疗指南，联用多种西药，巧妙应用中药或中成药。即西药除阿司匹林、ACEI必用外，β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂3类药中常用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂与硝酸酯类联用，新近研究表明：长时间、大量使用硝酸酯类，特别是对硝酸酯类产生耐受后，可能加重心肌再灌注损伤和内皮细胞功能紊乱，故目前主张短期使用。调脂药中的他汀类药物近几年来倍受亲睐，越来越多的证据表明除了调脂作用以外，此类药物还有稳定斑块、改善内皮功能、抗炎等作用，能够降低心血管事件，成为治疗冠心病的必用药物。中药除速效救心丸、复方丹参滴丸可作为急救药品使用外，其余药物必须根据中医辨证论治原则选用，这样不仅可以提高临床疗效，而且减少药物的副作用，避免浪费。

（心内科  谢海波）