“湘中医”医疗联盟申请表(医院)下载

医院全称

通讯地址

邮    编

医院网址

E-mail

床 位 数

职工人数

注册资金

特色专业

医院法人

联系人、职务

联系电话

（加区号）

传真

医   院   简   介

（填写医院主要情况、工作经验、医院先进称号、科研成果等，字数不少于300字。）

盖  章

年  月  日

联盟管理

委员会

意见

盖  章

年  月  日

批准入盟
时间        

备 注

附先进称号、科研成果等证书A4纸复印件各一份。