慢性乙型肝炎（肝胆湿热——龙胆泻肝汤）

　　王某，女，29岁，湖南中医药大学第一附属医院门诊病例。

　　初诊(2010年5月18日)：患者慢性乙型肝炎病史10余年，近月来因劳累复发，自觉乏力不适，纳差腹胀，近一周加重，出现身目发黄，大便干结2-3日1次，时解不畅，小便身黄，脉弦略数。实验室检查：肝功能：ALT158U/L，AST83U/L，TBIL108.38umol/L，DBIL68umol/L，A/G41.3/36.4。乙型肝炎抗原抗体检查：HBsAg+， HBeAg+ ，抗-HBc+。

　　西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性

　　辨证：肝胆湿热证

　　治法：清热解毒，泻肝胆湿热

　　主方：龙胆泻肝汤加减

　　处方：龙胆草6g，柴胡10g，栀子10g，生地黄15g，泽泻10g，通草6g，车前子15g，当归10g，茵陈30g，蛇舌草15g，虎杖10g，枳实10g，生大黄10g(后下)，甘草6g，14剂。

　　二诊(6月2日)：药后尚安，自觉纳食、精神均好转，腹胀减轻，大便通畅，日行1次，小便黄，余症脉同前，前方获效，不必更方，仍照前方再进14剂。

　　三诊(6月16日)：患者病情明显好转，纳食精神均可，身目尿黄减轻，大便通畅，日1次，舌苔由黄腻转为薄黄，脉弦滑，数象已消失。实验室检查：肝功能：ALT58U/L，AST40U/L，TBIL39.3umol/L，DBIL23umol/L，A/G39/32。因患者大便通畅，转氨酶下降，病情好转，湿热腑实证减轻，前方去大黄、枳实等通腑泄热之品，加薏苡仁、茯苓，利湿健脾而扶正，以利祛邪。再进20剂。

　　四诊(7月6日)：患者纳食精神均佳，夜寐安，二便如常，复查肝功能各项结果均正常，为巩固疗效，改拟疏肝健脾兼清热之法，用柴芍六君汤加丹参、郁金、炒麦芽、鸡内金、蛇舌草、虎杖治疗月余，嗣后随访半年未见复发。

　　按：龙胆泻肝汤：出处：《医方集解》。组成：龙胆草(6克)黄芩(9克)山栀子(9克)泽泻(12克)木通(9克)车前子(9克)当归(8克)生地黄(20克)柴胡(10克)生甘草(6克)。功用：泻肝胆实火，清下焦湿热。　　主治：肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿;或湿热下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。禁忌：本方药物多为苦寒之性，内服每易有伤脾胃，故对脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，或多服、久服皆非所宜。方解：本方治证，是由肝胆实火，肝经湿热循经上扰下注所致。上扰则头巅耳目作痛，或听力失聪;旁及两胁则为痛且口苦;下注则循足厥阴肝经所络阴器而为肿痛、阴痒。湿热下注膀胱则为淋痛等症。故方用龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为本方泻火除湿两擅其功的君药。黄芩、栀子具有苦寒泻火之功，在本方配伍龙胆草，为臣药。泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排除。肝主藏血，肝经有热，本易耗伤阴血，加用苦寒燥湿，再耗其阴，故用生地、当归滋阴养血，以使标本兼顾。方用柴胡，是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，是泻中有补，利中有滋，以使火降热清，湿浊分清，循经所发诸证乃克相应而愈。化裁：若肝胆实火较盛，可去木通、车前子，加黄连以助泻火之力;若湿盛热轻者，可去黄芩、生地，加滑石、薏苡仁以增强利湿之功;若玉茎生疮，或便毒悬痈，以及阴囊肿痛，红热甚者，可去柴胡，加连翘、黄连、大黄以泻火解毒。方论：吴谦等：“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也。故用龙胆草泻肝胆之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前辈大利前阴，使诸湿热有所以出也。然皆清肝之品，若使病尽去，恐肝亦伤也，故又加当归、生地补血以养肝，盖肝为藏血之脏，补血即所以补肝也。而妙在泻肝之剂反作补肝之药，寓有战胜抚绥之义矣。”。