立体定向放射外科利器---旋转式头部伽玛刀

   

    立体定向放射外科最早由瑞典的Leksell 教授提出，利用立体定向原理将高能射线聚焦照射并毁损靶点组织，以达到治病的目的，这样可以避免传统外科手术带来的并发症和死亡。这种利用射线治疗脑部疾病的方法，被命名为立体定向放射外科学，从而开创了无创伤放射外科治疗的新纪元。1968年瑞典的医科达公司研制出了世界第一台LEKSELL 伽玛刀。

    伽玛刀是采用能产生伽玛射线的钴-60作为放射源，利用射线的几何聚焦原理，在精确的立体定向情况下，将经过规划的大剂量伽玛射线集中焦照射于体内预选靶点（病灶），经过一次或多次治疗后摧毁靶点组织，以达到外科切除或毁损的治疗效果。也就是说，该治疗系统用伽玛射线代替了手术刀，又因为其治疗后的病灶与正常组织分界非常明显，边缘如刀割一样锐利，所以人们形象地称之为"伽玛刀"(Gamma Knife)。伽玛刀的问世使头颅内及全身许多肿瘤开刀不用刀的梦想变成了现实。它不用开刀、无创伤、无痛苦、无出血、无感染，为患者提供了一种安全、可靠、简便的治疗方法。

   从1968年瑞典的医科达公司研制出了世界第一台LEKSELL 伽玛刀到现在已经经历了五个不同的阶段，从最开始的179个钴源的静止照射到现在的25个钴源的旋转式照射，从头部伽玛刀治疗开始发展到现在的体部伽玛刀治疗，治疗范围和适应症不断的延伸，无论伽玛刀发展的形式怎样，它都遵循一个最基本的原则，那就是精确定位、精确计划、精确治疗。目前世界最先进的玛西普SRRS型旋转式头部伽玛刀采用旋转聚焦原理，在一个半球壳体上呈螺旋状分布25个钴-60放射源，伽玛射线经准直器的引导、准直、旋转，准确地汇聚在球心形成焦点，不但保留了伽玛刀设计上的简便和精确定位，而且采用独有的“2л多源非等距中心螺旋聚焦”的专利技术，筒形结构基础上增加了Φ22的准直器，及“防错快速变焦头盔”等多项专有技术，治疗全过程均由计算机控制，精确、安全、可靠，疗效确切，正常组织无损伤。

 

   头部伽马刀主要应用于颅脑肿瘤的治疗，主要包括：颅脑肿瘤：垂体瘤、听神经瘤、松果体区肿瘤、颅咽管瘤、三叉神经纤维瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、脊索瘤、血管网状细胞瘤、胶质瘤、胚胎瘤、鼻咽癌、视网膜黑色素瘤等。脑血管疾病：动静脉畸形、海绵状血管瘤、动脉瘤等。功能性疾病：帕金森病、三叉神经痛、癫痫、恶性疼痛等。 其他：精神病等。

 

脑血管病变的治疗                                         

   脑动静脉畸形（AVMs）是首选的治疗病例，对位于脑深部较小的血管畸形γ-刀是最有效并可取得最佳结果的方法。选择指征为：①AVMs位于脑主要功能区，手术或栓塞易造成功能障碍者；②脑深部平均直径≤3cm AVMs；③手术切除或导管栓塞后残留的畸形部分；④机体状态或自身条件不能接受手术或血管内治疗者；⑤坚决要求γ-刀治疗者。DSA或MRA检查显示治疗后1年的完全闭塞率为60.2%，2年完全闭塞80.5%。而且AVMs体积越小，闭塞越早。

 

   内良性肿瘤的γ-刀治疗 

脑良性肿瘤特别位于脑深部或颅底者为γ-刀治疗的首选。由于采用高分辨率的MRI作定位，病灶的形态勾划直观、剂量准确，安全可靠，显示γ-刀是一种定位精度极高、疗效好、患者痛苦极少的微侵袭性手术。

1前庭神经鞘瘤  γ-刀治疗前庭神经鞘瘤始于1969年，特别在采用CT或MRI技术后，至今各国已治疗该肿瘤达数万例之多，取得良好结果。γ-刀治疗前庭神经鞘瘤的适应症是：①瘤体直径小于2.5cm；②显微手术切除后残留的瘤体；③双侧小且多发的神经鞘瘤；④年老体弱或不能承受全麻的中小型鞘瘤。前庭神经鞘瘤为良性，发展慢，只要控制其生长，不会出现任何新的压迫或累及颅神经症状就可维持正常生活。γ-刀治疗先使其生长停止，再逐渐缓慢萎缩坏死，是一个较长过程，其治疗方法是合理的。400例前庭神经鞘瘤γ-刀治疗后随访1年，肿瘤缩小32%，2年后为40%，4年后64%，10年后为91％。

 2脑膜瘤  脑膜瘤是显微手术切除的最佳选择，自1991首次报告用γ-刀治疗脑膜瘤以来，脑膜瘤γ-刀治疗在各地广泛开展，以下情况宜采用γ-刀治疗，即：①手术切除困难的蝶骨嵴内侧或海绵窦区、岩尖的脑膜瘤或手术易引起神经功能障碍者；②年老不适合开颅手术者；③术后残留的基底部分。脑膜瘤瘤体小、位于脑深部、边界清楚、或肿瘤术后残留的瘤基底及瘤床，可用γ-刀治疗。1—6年的随访，影像学显示肿瘤有效控制者（体积无增大）为92.64%。

 3垂体腺瘤  自1968年首次γ-刀治疗垂体腺瘤获得成功以来，此治疗已被公认为是垂体腺瘤的有效方法，6个月至5年随访者458例，其中310例微腺瘤中随访268例，肿瘤的生长控制率为98.13%，大腺瘤230例中随访190例，肿瘤生长控制率为95.26%。位于鞍内未累及视神经和视交叉的小垂体腺瘤是γ-刀治疗的最好选择，因易精确聚焦，对正常垂体功能影响轻微。γ-刀治疗垂体腺瘤的选择指征：①显微手术切除后残留的瘤体累及海绵窦部分；②对巨大肿瘤手术切除视交叉压迫的部分后，余残存部分；③微腺瘤；④分泌性腺瘤术后或外放疗后复发者。

  4颅咽管瘤  对囊性或术后复发囊变或囊实并存者，囊肿巨大时，先行囊腔行穿刺抽出囊液，然后作囊腔内放疗，最后用γ-刀摧毁实体性肿瘤，一般能取得良好疗效。

 

颅内恶性脑肿瘤的γ-刀治疗

1脑转移癌  脑转移癌现正成为神经外科临床上常见且严重的疾病，发生率呈上升趋势，仅次于脑胶质瘤，特别多发性者，进展快，生存期短，疗效差。γ-刀加外放疗联合治疗，局部控制率为85%，平均生存期11个月，2年控制率为67±8％。用γ-刀治疗脑转移癌不但近期疗效良好，而且使以往无法治疗的多发性癌灶患者得到治疗，从而延长了生命，并显著提高了生存质量。

 2脑胶质瘤  用γ-刀治疗脑胶质瘤的报告逐年增多，开始只对低级（I—II级）胶质瘤作治疗性研究。现治疗范围有了一定的扩大，但尚在临床试用中，长久疗效尚在观察中。对胶质瘤γ-刀治疗选择的适应症：①肿瘤位于手术高危险区且不能切除的I—II级胶质瘤；②直径不超过35mm，边界清楚的胶质瘤；③手术无法彻底切除的瘤床基底；④患者因诸多因素不能接受手术或放、化疗并坚持要试用γ-刀治疗者。有些I、II级胶质瘤经γ-刀与其他综合性治疗后，近期疗效很好，肿瘤消失或增殖停止，临床症状好转。

         

  作为一种局部治疗手段, γ-刀治疗之目的在于通过提高肿瘤剂量和减少肿瘤周围正常组织的放射损伤来提高肿瘤的局部控制率,进一步提高生存率和改善生存质量。近年来计算机技术、神经影像学技术及其它辅助学科的发展，立体定向放射外科以惊人的速度向前迈进，在众多立体定向放射外科设备中，伽玛刀仍处主导地位。MASEP旋转式伽玛刀由于对放射线准直通道的优化设计及利用了动态旋转聚焦的结构，较大地提高了辐射野边界的清晰度和规则性，减少了辐射野半影，大大地提高了伽玛刀的“锋利”程度，使许多危及人脑健康的疾病获得治疗。