多囊卵巢综合症患者行体外受精-胚胎移植的中医辅治方案

1 降调期勿动，清心静候，抚卵静养
   降调期间卵泡应处于休眠状况，宜静候静养。如果用传统意义上温肾助阳、活血调经的法则，与运用促性腺激素释放激素（gonadotropic hormone releasing hormone analogue，GnRH-a）所要达到的降调目的相违背。静候宜固，忌用温补辛散之品惊扰卵泡；静养宜润，忌用滋腻碍阳，壮阳宣散之品惊扰卵巢；降调期定位肝、心、脾，治则调肝健脾、清心安神、调和阴阳、抚卵静养。自拟降调方：党参、白术、黄芪、酸枣仁、珍珠母、夜交藤、葛根、龙骨、台乌、绿梅花、三七花、代代花、薄荷、甘草等药物。于GnRH-a第1d始服药，连服9d。同步使用耳穴贴疗法，取神门、心、脾、肝贴压，2次/d，10分钟/次。药补不忘食补，食疗予以降调第2、9天各服1个降调煲。降调煲由太子参10g、精乌枣10g、山茱萸10g等组成，加强静卵安泡、养心安神的作用。同时饮食宜清淡，忌食烧烤、油炸、辛辣之品，忌狗、羊、牛肉；宜食富含蛋白、维生素类的食物。

2 促排期多泡型灭泡，少泡型增泡
2.1 多泡型，敛泡固泡，滋肾阴促卵熟
    多泡是指在月经周期或黄体酮撤退后出血的第3 ~5d 经阴道或者直肠B超示一侧或双侧卵巢有≥12个且直径2 ~9mm的小卵泡，即卵巢多囊样改变。此类患者在行IVF-ET过程中常易发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，这是辅助生殖技术中应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的一种严重并发症表现，导师认为多泡型PCOS易因卵多而巢肿，取多而巢损，故IVF过程中勿过用温燥补益之品，助卵伤巢，以防卵泡过多而致OHSS发生。治疗上以清热收涩为主，常用药物有山茱萸-金樱子、莲子心-栀子、石榴皮-葛根-枳实、黄精-知母-黄芩以敛泡灭泡。成药可选用知柏地黄丸。同时促排过程中不予食疗促排煲，以防募集更多卵泡。虽然卵泡数量多，但卵子质量差，其主要病机归咎于卵泡期肾阴癸水不足，蕴育乏力，卵子发育迟滞，难以成熟；脾虚湿盛，痰湿蕴阻，气虚推动不足，卵泡难以突破卵巢表面，卵巢呈多囊样变化。故同时宜“益肾滋阴提升卵子质量，健脾除湿促卵泡排出”，补肾为关键，现代实验研究证实补肾药治疗PCOS的机制为：①类雌激素样作用；②作用于卵巢，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能；③作用于肾上腺， 调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。导师常以生熟地、黑枸杞、菟丝子滋阴补肾，促进卵泡发育，提升卵子质量；巴戟天、覆盆子者温补肾阳；如张仲景所言：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，党参、黄芪、白术、山药、莲肉等健脾益气化痰湿，改变其多囊病变，且山药、莲肉有脾肾双补，敛泡固泡、宁心安神之效，月季花、三七花宣散清扬，改善卵巢血供，提高卵子质量。同时要尽可能避免使用外散滑窍等动耗之品。

2.2 少泡型，益肾增泡
  在大量临床观察中我们发现，有相当一部分PCOS患者合并卵巢储备功能不良，这类患者往往伴有腹腔镜下卵巢打孔手术史、合并卵巢巧克力囊肿或巧囊术后、卵巢附件炎症、甲状腺功能低下、长期服用激素类药物等病史，通过破坏卵巢组织或者抑制卵巢功能发生卵巢储备功能下降。此类PCOS患者在IVF过程中易出现“卵巢低反应（poor ovarian response，POR）状态。始基卵泡在母体胚胎时期已经形成，为先天之精。始基卵的进一步发育成窦卵泡、排卵前卵泡，除了需要肾气的蒸腾气化启动发育，还需后天脾胃运化水谷精微物质补充培育。少泡型PCOS患者促排过程中宜脾肾双补，增泡助卵，增加卵巢的血液供应，以募集更多的优势卵泡及提供卵泡生长发育成熟所需的精微物质；使优势卵泡内的卵泡液迅速增加，促进破口的形成，在增大卵泡压力的作用下排出卵泡液等，从而完成排卵。促排期予益肾健脾，助泡养膜，暖巢增液，促泡速长，疏肝宣散脉络，顺势而出。自拟护卵汤为主方，且勿用传统活血通经、化瘀之品，以防伤泡或碍泡及勿用苦寒、酸涩之药，以防影响卵泡长养。常选用生熟地、石斛、沙参合用补肾促进天癸旺盛，有助于更多卵泡启动发育。桑葚子、覆盆子、菟丝子三子联合使用能濡养精卵和胞宫以助孕。卵泡的发育，需要后天脾胃运化大量精微物质使卵泡液在短时间内增多，特别是排卵前卵泡生长更为迅速，从而使卵泡形态饱满、生长速度正常。故予莲肉、黄精、山药合用以补益后天脾胃运化精微物质，且有助益肾增液、养心安神之功。橘叶、月季花、三七花宣扬散发，既可唤助沉睡卵巢之泡，又可宣散肝经脉络，促卵泡排出，微微活血，没有伤卵动血之嫌。百合宁心安神，又取其补金生水之功。甘草调和诸药。纵观全方，既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，并佐以交通心肾、调和肝血之品，使肾气足，心肾交，气血旺，胞宫充盈，冲任得养而改善卵巢功能，提高卵子数量及质量。食疗予以促排第2天口服1个促排煲。促排煲由冬虫夏草、黄芪、黄精、枸杞、三七花、耳环石斛、巴戟天、山药等等组成，加强益肾助卵、温阳通络、增泡助卵的作用。同时告知患者宜服虾皮、鸽肉、鹌鹑肉及蛋、豆浆及豆制品等，忌生冷酸涩之品。

2.3调泡不忘调膜
   COH治疗不同于内源性甾体激素对子宫内膜的生理调节作用，使子宫内膜在形态学、受体及容受性分子的表达上发生变化，造成胚胎发育和子宫内膜成熟不同步，从而影响子宫内膜的容受性，降低妊娠率。中医辅助治疗主要从内膜薄、内膜厚两方面进行调治。内膜薄指排卵期时内膜厚度小于6mm，常用补骨脂-肉苁蓉、山药-莲子、百合-沙参、紫石英-紫河车-紫石斛、桑葚子-菟丝子-覆盆子、三七花-木槿花-代代花等药物健脾补肾增膜。内膜厚指排卵期内膜厚度超过14mm，常用知母-黄柏、生麦芽-珍珠母-生牡蛎、乌贼骨-金樱子-石榴皮等药物固膜敛膜缩膜。导师临床辅治时常常调泡与调膜同用，调泡不忘调膜。

3 移植后期，安胎前移
   子宫内膜类似土载万物，具有的摄胎、纳胎、载胎、养胎的功能，因此胚胎的早期着床需要健运脾胃、助膜长养以摄胎、纳胎、载胎、养胎。COH治疗使体内激素水平超常，内环境发生改变，从而影响子宫内膜的容受性，摄胎、纳胎之力不足，故而移植之后急需健脾助膜长养，脾旺则气血生化有源，利于受精卵着床与进一步的生长发育。肾主固胎，肾虚冲任不固，不能固摄胎元，系胎养胎无力，也可致着床失败。此时中医辅治主要是健脾益肾，助膜长养，最大限度的减少因抽吸卵泡对黄体生成的影响，且加速子宫内膜长养，使之尽可能与种植胚胎发育同步，以利于胚胎着床，提高种植率。导师根据IVF-ET的特点及PCOS患者脾肾两虚的病理特征，拟定了以健脾补肾为治则的安胎汤，胚胎移植之后及时安胎，“安胎前移”思想的提出与西医的黄体支持疗法异曲同工，防患于未然。安胎汤中以党参、白术、黄芪健脾益气安胎为君药；陈皮理气健脾安胎；山药、山茱萸、苎麻根仿泰山盘石之意，以两山压一根，胎安无忧；大枣入脾、胃经，补中益气，养血安神，为佐药及引经之药；诸药合用，共奏健脾助膜，益肾固胎之力。耳穴取盆腔、脾、肾、心贴压，药膳予卵裂期胚胎分别在移植后的第2、7天，囊胚在移植后的第2、5天各服着床煲1个调膜纳胚，助胚着床。同时告知患者忌食大温大燥和有毒之品，饮食宜清淡，保持大便通畅。临证切勿使用活血化瘀、辛温燥热、凉巢寒宫、滑肠通便、伤胎碍胎之品和治方。且PCOS患者易并发OHSS，故安胎时慎用升提之品。