控制性超促排卵前卵巢反应性预测研究进展

卵巢反应性是指在控制性超促排卵过程中，卵巢对促性腺激素的反应，大致分为三类：反应过度、正常反应、低反应，卵巢反应性的正常与否直接影响辅助生殖技术的成功。卵巢反应低下是辅助生殖技术中的棘手问题。因此，在进行控制性超促排卵前对卵巢的反应性进行预测，提前进行治疗就可以提高辅助生殖的成功率、减少病人是经济负担，是一项具有重要意义的工作。下面就控制性超促排卵前对卵巢反应性预测的研究进展经行综述。

1983年Garcia提出了卵巢低反应（POR）的概念。目前普遍的观点认为，卵巢储备功能低下是引起低反应的最主要的原因。卵巢储备功能与其反应性直接相关，因此评估卵巢储备功能对预测生育潜能和早期发现卵巢衰竭倾向有重要的临床意义。目前评价卵巢储备功能主要根据年龄、基础激素水平、刺激试验、超声检查、细胞因子的检测等。

1年龄

随着年龄的增长卵巢储备能力下降，表现为卵泡数目持续减少。新生儿两侧卵巢有70-200万个原始卵泡，青春期约有4万个原始卵泡，至40-50岁时只剩下几百个原始卵泡。从青春期至绝经期，受垂体分泌的促性腺激素的调节，每隔28天左右有1个卵泡发育成熟并排卵，左右卵巢交替排卵。30-40年生育时期约排卵300-400余个，其余卵泡均先后退化为闭锁卵泡。从青春期开始，卵泡随年龄增长不断消失，这种卵泡耗竭现象即使在卵巢功能移植状态（如妊娠、口服避孕药）也不停止，耗竭的卵泡是通过凋亡或坏死而闭锁。从35岁开始，卵泡耗竭呈现出加速过程，以至于到38岁只有25 000个卵泡，40岁时为15 000个，45岁时为5000个，到50岁时只残存数百个。在卵泡数减少的同时，卵子质量下降。因此，尽管高龄妇女仍尚存一小部分足以维持月经的卵泡，但卵子质量下降使得受精、着床和早期胚胎发育的机会减小。随着年龄的增加，卵巢储备功能会逐渐下降以致竭绝，这已经是不争的事实。38岁以后卵泡的闭锁加速。年龄≥40岁的患者被公认为反应不良的对象。而且40岁以上卵巢低反应患者助孕成功率极低，Zhen等报道助孕成功率为2.8％。国内学者张丽珠等的研究也表明对于相同的或几乎相同量的超促排卵药物，卵巢的反应能力随着年龄的增加而逐渐减弱，且这种减弱的趋势在35岁以后更明显。但是临床上患者存在极大的个体差异，加之部分患者由于内分泌疾病、盆腔手术史、肿瘤化疗等原因造成年龄与其卵巢的生物年龄并不一致，因此要更为准确的评估卵巢储备功能尚需要结合其他指标。

2女性内分泌激素水平

2.1基础卵泡雌激素（b-FSH）

b-FSH是目前临床上反映卵巢储备功能最常用的指标。1988年Norfolk IVF项目组的Muasher等^[6]首次报道了基础卵泡刺激素(basalfollicle-stimulatinghormone，bFSH)水平可预测IVF周期中卵巢的反应性及妊娠情况，显示b-FSH与IVF的妊娠率之间成负相关。此后，许多学者也相继证实b-FSH的上升预示了卵巢储备的下降，b-FSH高者卵巢反应性差，发育的卵泡数和卵子获得数少，可供移植的优质胚胎数目减少，IVF周期取消率高，妊娠率降低。国外有学者甚至提出“年龄=卵子质量，FSH=卵子数量”。Yong等研究发现，基础FSH对卵巢反应性的预测高于INH-B(抑制素b)、AFC（基础窦卵泡数）和OVVOL（卵巢体积）。但是,也有不同意见。Tan提出基础FSH水平也不能完全反映卵巢的反应性。

Bancsi等在对435个IVF周期进行回顾性研究后,认为基础FSH 水平对预测IVF周期中的继续妊娠率意义不大,只有在较高的水平,如15IU/L时才显示出一定的意义,而高于此水平的患者不到5%。因此,他认为对是否能依靠基础FSH水平预测卵巢储备和妊娠率有待研究。

2.2 基础卵泡刺激素与黄体生成激素比值（FSH/LH）

生理状态下，卵巢储备功能下降时，FSH与LH都升高，但是FSH比LH升高早几年。Mukherjee等在IVF中的研究证实，在基础FSH正常的情况下，基础FSH/LH>3.6预测超排卵反应不良的敏感性达到85%，特异性达到95%。1988年有文献报道FSH/LH升高提示卵巢储备功能减少。但对于基础FSH/LH比值具体达到多少即预示卵巢储备功能的降低,目前还没有统一标准。可以肯定的是：随着卵巢功能的降低,基础FSH和LH水平均是上升的,但基础FSH比LH升高的更明显,因此卵巢储备的降低首先表现为基础FSH/LH比值升高,因此FSH与LH的比值是评价卵巢功能的良好指标之一。

2.3 基础E₂水平

在卵巢功能衰退的早期,FSH有升高的趋势,但并不稳定。这可能是由于在黄体末期FSH水平一过性增加，促进残余卵泡的发育,E₂分泌增多,反馈抑制FSH分泌，而使月经第三天的FSH为正常水平。只有卵巢储备功能进一步下降，颗粒细胞产生的E₂不足以抑制FSH的升高时，才会表现为FSH升高。这种情况降低了FSH判断的准确性与灵敏性。所以在卵巢储备功能评价中,将基础(月经第2～3天)E₂水平与基础FSH 结合起来,比单一测定FSH或E₂预测准确率更高。Smotrich等证实当月经周期第3天E₂>80pg/ml就已经能够证实其生育能力低下,在进行促排卵的过程中,会因卵巢反应低或无反应而使周期取消率上升,临床妊娠率下降。Buyalos等研究发现年龄在38～42岁的的妇女若基础E₂≥80pg/ml且基础FSH≥13IU/L,无1例妊娠。但若基础E₂<80pg/ml且基础FSH<13IU/L,其4次累积妊娠率可达43.9%。

2.4抑制素

抑制素（inhibin，INH）是由卵巢颗粒细胞产生的一种糖蛋白激素，属于转化生长因子β家族，主要包括INHA和INH-B。调节FSH的分泌,在卵泡发育过程中起旁分泌调节作用。近年研究发现Inhibin B较基础FSH和E₂水平更能直接反映卵巢的储备力。女性正常月经周期中，血清INH- B 水平在早卵泡期缓慢而稳定的上升，卵泡中期达到高峰，然后于卵泡晚期和排卵前开始下降。排卵后由于卵泡破裂INH- B 释放入血再次出现高峰，之后迅速下降，于整个黄体期持续低水平。Seifer等认为卵巢窦卵泡颗粒细胞分泌的INH-B可作为卵巢储备功能的直接指标，而垂体分泌的FSH仅为间接指标，对109例非卵巢因素不孕者和47例卵巢储备功能下降者研究发现，卵巢储备功能减退妇女的月经第3天血清INH- B下降,先于FSH 升高，因此可以通过月经第3天血清INH-B浓度的变化来判断有无卵巢储备功能减退.评价卵巢储备下降的基础INH-B 值目前尚无统一标准，文献报道大多为＜（40～56）ng/L提示卵巢储备力下降和卵巢低反应。Dzik等发现月经第3天行外源性FSH卵巢储备试验（EFORT）后，卵巢功能正常者基础INH-B 和EFFORT前后24h INH-B差值较卵巢反应不良者明显升高。此外，INH-B在评估女性与生殖有关的疾病如卵巢早衰、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等方面都是重要的指标，当这些疾病影响到女性生殖能力时，抑制素B会出现相应的降低。

抑制素A相似早卵泡期处于最低值，排卵时开始上升，黄体中期达最高峰。有报道绝经前妇女中，黄体期抑制素A与基础卵泡刺激素及年龄之间也呈负相关，从而推测黄体期分泌的抑制素A反映了黄体的功能。因此抑制素A和抑制素B一样都能够成为卵巢出别监测的标志物。但临床更多应用的是抑制素B。

2.5抗苗勒管激素（AMH）

AMH又名苗勒管抑制物质，是由两个相同的70kb亚基组成的二聚体糖蛋白，相对分子量为140 000，属蛋白质激素，是转化生长因子β（transforming growth factor TGF-β）超家族的一员，AMH 仅在卵巢表达。AMH由生长卵泡产生,测定其在血清中的水平可更加真实、客观、准确地反映原始卵泡库存情况。卵泡发育包括原始卵泡募集和周期性的卵泡募集。在原始卵泡募集阶段，AMH抑制始基卵泡的募集，而在优势卵泡的选择过程中，AMH又降低生长卵泡对FSH的敏感性。Tsepelidis等研究证明AMH在整个月经周期的波动极小，呈相对稳定状态，这意味着取血不受月经周期的限制，因而在临床上应用起来比AFC、基础FSH 水平和FSH／LH 比值更方便。

Hale等研究不同生育期的女性，发现绝经过渡期AMH水平的变化先于卵巢内其他的内分泌信号，如抑制素B或雌二醇。近年有学者分别观察了高度刺激和自然周期下的卵泡液，发现AMH是卵母细胞和卵泡发育潜能的标记物,并可作为卵巢储备的定性标记。叶云等的研究表明AHM对卵巢低反应的预测价值最高，其次为AFC、年龄、FSH/LH比值、基础FSH水平。但是目前尚未确定标准化的可靠的AMH分析方法，临床方面的应用需要进一步研究以提供理论依据。

3动态试验：

3.1克罗米酚刺激试验（CCT）

克罗米酚刺激试验于1989年由Navot首次报道具体方法为：月经第3天抽血放免测定FSH,月经第5天至第9天口服CC100mg，周期第10天再次测血FSH，若FSH 异常升高，预测卵巢储备功能下降。周期第10天FSH>12IU/L或第3天FSH>12mIU/ml，都认为是CC刺激试验异常。其机理可能为：CC的抗雌激素作用阻断雌二醇对下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈，抑制素成为FSH分泌的唯一抑制因素。卵巢储备功能下降者，卵巢颗粒细胞产生的抑制素减少，导致FSH的异常升高。Hendriks等认为CCT能很好地预测IVF周期中卵巢促性腺激素的反应性，但是在预测IVF的结局方面基础FSH联合AFC更准确，因此不提倡用CCT来预测IVF治疗结局。此外，CCT异常的发生率与年龄有关。对于不同的年龄阶段CCT的预测价值有一定的争议。

3.2促性腺激素释放激素刺激试验(GAST)

GnRH-a 与垂体促性腺细胞的特异性受体结合刺激垂体促性腺激素迅速而大量地释放,外周血FSH、LH 急剧上升,即起燃(flare up)作用。性腺激素耗竭,垂体细胞对内源性GnRH无反应达到去敏感状态,卵巢活性受抑制,人们正是利用GnRH-a 迅速而短暂刺激垂体产生促性腺激素的原理,检测卵巢储备与生殖潜能。1991年, Norfolk的学者进行了228个GnRHa短方案的IVF周期的研究,于周期第2-4天皮下注射1mg Leup rolide (一种GnRHa制剂) ,并于每日注射前测定血清E₂、孕激素(P)、LH和FSH水平。结果表明,E₂水平的变化与IVF的成功率密切相关。E₂升高≤15pg/ml时,预示卵巢储备功能低下。GnRH-a刺激试验是预测卵巢对刺激反应的敏感指标。朱依敏等研究观察35例排卵障碍妇女早卵泡期对GnRHa的刺激血E₂ 的变化类型与卵巢反应及妊娠率的关系,得出结论：GnRHa刺激试验可预测排卵障碍妇女的卵巢反应,指导促排卵方案的调整,减少卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生,提高妊娠率。

3.3 FSH刺激试验和人绝经期促性腺激素(HMG)刺激试验

FSH 刺激试验和HMG 刺激试验原理同GnRH-a刺激试验。在FSH刺激过程中E不能升高到一定水平,也预示卵巢功能低下,并且与IVF治疗的结果密切相关,其准确性较高。

3.4 过早黄素化

过早黄素化是指促排卵刺激诱导中,LH峰提前出现以及随之而来的孕激素水平轻度上升,这种现象与卵巢储备降低有关。由于过早黄素化,卵子过早恢复成熟分裂,从而使卵子质量、受精率、胚胎质量下降,并使妊娠率下降、流产率上升。据Younis 等报道,基础FSH 正常的不明原因不孕症妇女,接受HMG+宫腔内精子注射(IUI)治疗后,发生过早黄素化组患者的基础E₂水平明显升高,注射人绒毛膜促性腺激素(HCG) 组E₂水平明显低下,成熟卵泡数减少,妊娠率下降(15.8%),而正常组妊娠率为41.7%。因此认为过早黄素化可作为卵巢储备下降的一个征象,并预示低妊娠率。

4超声

超声评估卵巢储备功能主要从以下三个方面着手：卵巢体积、窦卵泡数目与卵巢血流指数。

4.1卵巢体积：

基础状态下的卵巢体积是指促排卵开始前的卵巢体积(D1×D2×D3×π／6，D1、D2、D3分别是三维超声显示的卵巢3条最大直径)。研究表明，基础状态下卵巢体积≤3cm者往往预示在IVF周期中将获得较少的成熟卵泡，周期取消率上升，临床妊娠率下降^[33]。

4.2基础窦卵泡数(AFC)：

基础状态下B超的窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)，作为单个预测卵巢反应的指标，是目前敏感性和特异性最高的预测手段。窦卵泡≤3个时周期取消率显著上升，增加促性腺激素起始用量有助于降低周期取消率，但妊娠率仍低；窦卵泡数为5～l0个时预测卵巢反应正常；窦卵泡计数>15个时预测卵巢过度刺激综合征的发生。Durmusoglu等研究发现，周期第7日的卵泡计数比其他参数具有更高价值，通过对不同参数进行结合分析，AFC与周期第7日的卵泡计数结合到一起，敏感度、特异度提高到85％ 、90％，二者结合对卵巢反应低下患者检测的阳性及阴性预测价值分别为74％及95％。如果患者AFC<6．5个且周期第7日的卵泡计数<7.5个，其卵巢反应低下的发生率将高于那些具有较高AFC及周期第7日的卵泡计数者39倍。

4.3血流参数：

始基卵泡没有单独的血供，由基质血管传递营养物质和激素，因此卵巢基质血流与卵巢反应密切相关。因此监测卵巢血流可以预测卵巢反应性，常用的血流动力学参数有：收缩期峰值血流速度（S）、舒张末期血流速度（D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI）。S/D、RI、PI低说明血管阻力低，卵巢和子宫血流灌注好。S/D、RI、PI高，反映血管阻力高，卵巢和子宫血流阻力高，灌注差，存在供血障碍。有文献报告PI和RI在低反应组和正常反应组显著不同,卵巢基质血流参数PSV与获卵数及成熟卵子之间呈正相关性, 因此认为卵巢早期血供与卵巢反应性相关

杨晓丽等研究发现卵巢低反应妇女卵巢干动脉和卵巢基质动脉血流速度均显著低于正常育龄妇女,而阻力指数(RI)则相反(P<0.05).因此提出利用彩色多普勒超声测量卵巢血供可预测卵巢功能状态。潘长穿等研究发现，TVCD动态监测AFC(CD2-AFC，CD6-AFC)及卵巢血流参数(CD2-PSV，CD6-PSV，CD6-RI)可提高GnRH-α短方案超排卵治疗患者卵巢低反应的预测率，有助于指导临床更合理的选择超排卵治疗用药及更早的取消无效超排卵治疗周期。CD6-AFC比CD2-AFC有更好的预测价值。不孕症患者在进行IVF治疗计划时，单个周期的CD2-AFC＜5.5个和(或)CD6-AFC＜8.5个的患者比高于该界限的患者发生卵巢低反应性的概率更高。研究表明，在相同的年龄组中，窦卵泡数量越多、卵巢体积越大、卵巢基质血流越丰富者，获卵数越多、妊娠率越高。因此，超声检查是一种简便易行、重复性好、无创性、准确率高的检查方法，在辅助生殖技术中具有广泛的研究和应用前景。

预测卵巢反应性的方法很多，临床应根据患者具体情况加以选择。在IVF-ET前预测卵巢反应性主要是年龄结合内分泌：FSH、FSH/LH、E₂、INb、AMH；以及卵巢体积、基础窦卵泡数、卵巢血流指数。李娟等研究发现：基础血清FSH水平是预测卵巢反应较好的独立指标。多因素综合考虑时,AFC及基础血清INH-B水平对卵巢反应有预测价值,AFC的评价作用要好于基础血清INH-B水平。基础血清AMH水平是预测IVF结局较好的独立指标。多因素综合考虑时,仅有基础血清AMH水平对IVF结局有预测价值。一般的不孕患者，除了上述的指标外尚可采用CC试验；在试管周期采用的预测方法主要有促性腺激素释放激素刺激试验(GAST)、FSH刺激试验和人绝经期促性腺激素( HMG) 刺激试验。

在上述各项检测方法中,基础FSH、E₂水平预测效果明显优于年龄,但二者在周期之间变异大、敏感性较差，从而限制了其单独应用；CCT 既可用于辅助生殖技术,又可用于普通不孕人群,适用范围广,是目前较好的一种方法；INH 被认为是能够最早、最直接反映颗粒细胞衰老程度的指标,是一个有潜力的研究方向,只是其测定方法还存在技术和费用问题；GAST 对卵巢储备有较为直接地评估,但因其高费用而限于辅助生殖技术中应用；经阴道彩色多普勒检查具有快捷、经济、准确的特点,但由于没有与其他检测方法进行随机、对照性地比较,缺乏相对明确的正常与异常界限,故寻找一种简便、经济、敏感、特异的卵巢储备功能的检测方法是今后研究的方向。