清肝泻火法治Posner-SchlMsman综合征/肝火上炎证案

临证一得　　清肝泻火法治Posner-SchlMsman综合征/肝火上炎证案　　　　　Posner-SchlMsman综合征，即青光眼睫状体炎综合征或青光眼睫状体炎危象，中医称“绿翳青盲”，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式，以既有明显眼压升高，又同时伴有角膜后沉着物的睫状体炎为特征。西医认为发病原因尚不十分清楚，可能与过敏因素、病灶感染、下丘脑障碍、自主神经功能紊乱、睫状血管神经系统反应异常和房角发育异常有关。　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　患者刘某某，男，36岁，国防科大，军人。2016年6月25日初诊。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主诉：右眼胀痛，视朦3日。　　　　　　　　　　　　　　　　病史：患者右眼于6月19日开始眼胀不适，视物模糊，虹视，伴头痛面红，口苦口干，急躁易怒，大便秘结。　　　　　　　　　　　检查：视力右眼1.0，左眼1.5。右眼睫状充血（+），角膜后壁有灰白色羊脂状沉着物，房水丁道尔征阳性，瞳孔稍大于左眼。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼56mmHg，左眼18mmHg。房角检查：双眼房角开放。舌质红，苔黄，脉弦数。　　　　　　　　　　　　　　　诊断：Posner-SchlMsman综合征（右眼）。　　　　　　　　　　　辨证：肝火上炎证。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　治法：清肝泻火。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　方剂：加味龙胆泻肝汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。　　　处方：龙胆10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻10g，木通10g，车前子10g（包煎），当归10g，柴胡10g，生地黄30g，羌活10g，防风10g，夏枯草10g，红花5g，赤芍10g，酒炒大黄10g（后下），滑石15g（包煎），甘草5g。3剂。（中药配方颗粒/四川新绿色药业科技发展股份公司提供）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外治：①0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴右眼，每日2次。②普拉洛芬（普南扑灵）滴眼剂，滴右眼，每日3次。　　　　　　　　针刺：选用攒竹、睛明、承泣、球后、太阳、风池、合谷、内关、三阴交、阳陵泉等穴，每次选局部穴2个、远道穴3个，交替使用，每日1次，强刺激。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医嘱：调情志，避风寒，保持大便通畅，忌食辛辣炙煿之品，忌饮浓茶、咖啡，适当控制饮水量。　　　　　　　　　　　　　　　　二诊（2016年6月28日）：便通症减，视力：右眼1.0，左眼1.5。眼压：右眼26mmHg，左眼16mmHg。原方去大黄。3剂。　　　　　三诊（2014年7月1日）：眼部及全身症状消失。视力：右眼1.2，左眼1.5。眼压：右眼18mmHg，左眼16mmHg。右眼充血消失，双眼瞳孔大小对称。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　按：患者肝胆火热亢盛，热极生风，风火上攻头目，目中玄府闭塞，神水瘀阻则胀痛，视力突降，虹视；头痛面赤，口苦咽干，烦躁易怒，均为肝胆火热亢盛，热极生风之故；大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉弦数，均为肝火上炎之征。治当清肝泻火。加味龙胆泻肝汤方中龙胆大苦大寒，为泻肝胆之要药，故为君药；黄芩、栀子清热降火，用以为臣药；车前子、泽泻、木通、滑石清利湿热，当归、生地黄和血养阴，以防苦寒化燥伤阴，柴胡引药入肝，羌活、防风祛风止痛，大黄通便泻热，赤芍、红花活血化瘀，夏枯草清肝、散结、利水，皆为佐药；甘草调和诸药，护胃和中，为佐使之用。本方的配伍特点是泻中有补，利中有滋，降中寓升，祛邪而不伤中，泻火而不伐胃，使火降热清，湿浊得利，循经所发之症皆可痊愈。配合针灸，局部滴消炎、降眼压滴眼剂可提高疗效。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（湖南中医药大学第一附属医院眼科　张健）