发热、身痛案

杨某，女，30岁，冷水江市人。门诊病例。

初诊（2010-06-11）：患者于今年元月起，无明显诱因全身发皮疹，伴瘙痒，随即发热不退，3月份到某医院呼吸内科住院治疗，诊断不明确。3～5月在北京协和医院住院治疗，期间出现淋巴结肿大、肝脾增大，双肺弥漫性病变，并做骨穿4次，淋巴结活检2次，腰穿1次，均未发现恶性肿瘤依据。患者经激素、CTX（免疫抑制剂）治疗，效果欠佳，皮疹较前减少，但发热仍反复发作，现住省级某医院风湿免疫科，按成人“still病”治疗，服用“强的松”，早50mg，晚10mg。发热仍然不退。反复发热5月，发热前伴寒战，周身肌肉疼痛较甚，头颈部遗留紫黑色瘢痕（为皮疹消退痕迹），舌红，苔黄腻，脉细数。

辨证：湿热痹证。

治法：清热利湿。

主方：宣痹汤加味。

杏仁10g，薏苡仁15g，滑石30g，法半夏10g，防己6g，蚕沙15g，栀子10g，连翘15g，赤小豆20g，海桐皮15g，片姜黄10g，秦艽10g，香薷3g，苦参10g，紫草10g。10剂，水煎服。

二诊（2010-06-23）：服药后一身酸痛已减，发热寒战减轻，现入夜即发热，时胃痛，大便溏，舌红，苔薄黄腻，脉细数。改用清骨散加减，养阴清热：

银柴胡15g，胡黄连4g，青蒿10g，炒鳖甲20g，知母10g，地骨皮15g，苦参10g，黄连4g，生地黄10g，秦艽10g，丹皮10g。15剂，水煎服。

三诊（2010-07-07）：每日9点至10点按时发热，发热时腰背部麻木，寒战减轻，伴周身肌肉疼痛，口干喜冷饮，舌苔薄黄腻，脉细数。再拟宣痹汤加减，清热利湿：

杏仁10g，连翘15g，黄芩15g，黄连5g，赤小豆15g，防己6g，滑石15g，片姜黄6g，栀子10g，法半夏10g，海桐皮10g，青蒿10g，蚕沙15g。15剂，水煎服。

四诊（2010-07-18）：服药第五剂后，发热恶寒诸症均已消失，一身酸痛明显减轻，大便又转秘结，舌苔薄黄，脉细数。继前方加减：

法半夏10g，防己6g，蚕沙10g，栀子10g，连翘15g，赤小豆15g，海桐皮10g，杏仁10g，滑石20g，片姜黄10g，薏苡仁20g，青蒿15g，生大黄4g，黄芩10g。15剂，水煎服。

按：恶寒发热，全身肌肉酸痛，舌苔黄腻，显为湿热蕴阻经络所致。吴鞠通《温病条辨》云：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼，舌色灰滞，面目萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”二诊时上方显效，症状减轻。出现入夜即发热、脉细数乃阴虚之象。改用清骨散滋阴清热，然患者湿热较甚，发热身痛仍作，舌苔仍黄腻，必须再清湿热，方可获愈。故再以宣痹汤治之，终获痊愈。