高热并发斑疹案

彭某，女，50岁，长沙市人。门诊病例。

初诊（2010-06-09）：全身遍发紫红色斑疹，成片成块，并高热、寒战，无汗。病已一月，高热不退，现在某医院风湿免疫科住院治疗，诊断不明确。西医诊断：“发热查因”，“Still病？”，用激素冲击治疗后疗效不显著。查舌紫红，苔薄黄，脉弦数有力。

辨证：风热郁表。

治法：宣表透疹。

方药：加味银翘散合新加香薷饮。

金银花10g，连翘10g，芦根10g，竹叶10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，厚朴10g，香薷6g（后下），生地黄15g，赤芍15g，丹皮10g。7剂，水煎服。

二诊（2010-06-18）：发热略减，寒战已退，仍有遍身紫红色斑疹，瘙痒，舌紫红，苔薄黄，脉数。证属热伤气、营分，改用化斑汤加味，清热化斑：

生石膏30g，知母10g，生甘草6g，玄参30g，水牛角30g（先煎），黄连5g。10剂，水煎服。

三诊（2010-06-30）：一身痒疹已开始消退，但胸背及双手遍布紫黑色斑块，仍皮肤灼热，舌红，苔薄黄，脉弦数。改用黄连解毒汤合化斑汤加味，以清热解毒，凉血消斑：

黄连5g，黄柏10g，黄芩10g，栀子10g，生石膏30g，知母10g，生甘草6g，玄参30g，水牛角30g，紫草10g，红花5g。15剂，水煎服。

四诊（2010-07-18）：服上方3剂后高热旋退，至今未再发热，斑疹显著减少，现口干口疮、便秘，舌红，苔薄黄，脉细数。前方加减：

黄连5g，黄柏10g，黄芩10g，栀子10g，生石膏30g，知母10g，生甘草6g，玄参30g，水牛角30g，生大黄5g，天花粉15g。10剂，水煎服。善后收功。

按：“有一份恶寒，便有一份表证。”患者5月起病，一诊时仍高热畏寒无汗，此为风温袭表，故治其当先解表宣邪。病已一月，患者周身遍发紫红色斑疹，舌紫红，考虑为肺卫之邪未解，气分郁热灼伤血络，热毒乘虚逼营，血从肌表外发为疹。正如章虚谷曰：“热闭营中，故多成斑疹，斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。”邪热郁肺，卫气同病，治宜宣肺透疹。故方用加味银翘散合新加香薷饮。二诊时患者卫分之邪已解，故无恶寒。但其热毒内迫营血而发斑，必须清热化斑。三诊时斑疹始退，但皮肤灼热，提示热毒仍盛。故在上方基础上加黄连解毒汤，并予紫草、红花凉血活血，化瘀消斑。四诊则高热已退，斑疹显著减少。但见口疮、便秘，为里热未尽，故守原方继进，加大黄、天花粉一以泻热通便，一以生津止渴。卫气营血，辨治有序，方使患者转危为安。