急症--持续高热、黄疸案

        孟某，女，26岁，湖南省长沙市某大学教师。湖南省某大医院会诊病例。
        初诊（1999年1月26日）：某医院医师介绍病情：患者因发热畏寒5天，伴皮肤、巩膜发黄，于1998年12月26日住入我院传染科病房，初步诊断为病毒性肝炎（急性黄疸型）。12月29日晚患者发热达39.3℃，伴明显畏寒，并出现鼻衄。此后持续发热，白天体温在38℃~38.5℃之间，每于傍晚时热势上升，从30日晚发热高达39.8℃以后，连续数日晚上体温均在39.8℃~39.9℃之间，黄疸亦逐步加重，伴有颈部浅表淋巴结肿大。31日患者眉间出现0.2cm×0.3cm大小的疱疹。同时发现肝区叩击痛，肝大肋缘下2.5cm，脾大，患者兼有呕吐，鼻衄，呕出痰涎中夹带血丝。1999年1月4日，患者体温上升，夜间体温高达40.4℃，伴有轻度寒战。1月5日全院大会诊：患者持续高热，畏寒，黄疸，浅表淋巴结肿大，脾肿大。查血象不高。考虑为沙门氏菌感染，不排除血液系统疾病。1月6日骨髓涂片报告：骨髓增生活跃，诊断为：①噬血综合征；②病毒性肝炎。1月10日，患者晚间体温突然升到40.6℃，1月12日将病人转入血液科病房，当日下午，患者体温高达41.5℃，医院决定发病危通知。1月14日，医院组织全院大会诊，这里节选一段会诊原始记录：“该患者以发热20余天，黄疸进行性加重为突出表现，体查皮肤、巩膜中重度黄染，淋巴结肿大，肝大，脾脏轻度肿大，目前肺部有啰音，实验室检查血象示轻度贫血，肝功能明显受损，呈胆酶分离，组织细胞溶解指标均升高明显，患者骨髓血表现噬血网状细胞增多，占7%，左腋淋巴结活检示噬血现象，……根据病人的目前资料，诊断可肯定为噬血细胞综合征。”此后，由于患者病情并无缓解，高热持续不降，医院又连续组织了数次全院大会诊。1月26日，全院第五次大会诊原始记录节录：“患者自传染科转入血液科后，先后用泰能、阿乐欣、替硝唑、无环鸟苷、地塞米松等，发热仍不能控制。……患者为青年女性，多浆膜腔损害，肝损害，网状细胞吞噬红细胞现象，噬血综合征诊断成立。”鉴于病人高热、黄疸月余不退，病情危重，医院再次发出病危通知，并拟请中医会诊。
        就诊时，见患者高热，皮肤灼热如火，脘腹部灼热尤甚，询及每日上午体温39℃，从下午5点后热势迅速上升至40℃，入夜则热势高达40.5℃，甚至41℃，最高达到41.5℃。全身皮肤深黄，目睛深黄，黄色鲜明，小便色黄赤，大便略溏，面额部、颈部、胸部及双腿部散发红紫色斑疹，兼齿衄，时而呕逆，并伴有轻度畏寒。患者神志尚清，但夜晚高热时则呈昏睡状态，精神极度疲惫，语言低微而不续。询及每日所进流汁甚少。舌色红绛，舌根部有少许薄黄苦，脉细数而疾。
        辨证：热毒伤血，高热并瘀热发黄。
        治法：凉血、清热、退黄。
        主方：犀角地黄汤合茵陈蒿汤。
        处方：生地30g，丹皮15g，白芍10g，茵陈30g，栀子炭15g，生大黄5g，竹茹10g，白茅根10g。5剂，水煎服。另以犀角15g磨粉冲服。嘱每日服药4次，日服1剂。
        二诊（1月31日）：病家代诉：上方服至第3剂，病人热势明显下降，从早到晚体温均在37.6℃~38.5℃之间，服完第5剂，病人体温已控制在38℃以下，鼻衄、呕逆均止，面部、胸部斑疹略见减少，但黄疸未减，小便色仍深黄，大便较溏，舌色红绛，脉转细数。仍拟原方再进5剂。
        三诊（2月3日）：患者今日下午突然发热，热势上升至38.5℃，病家非常惊慌，故速求诊。诊见患者发热，伴畏寒，头两侧及额前疼痛，时欲呕逆，口干、口苦，并觉鼻塞。原来病人因高热病重已卧床月余，热退之后，精神转佳，要求到病室外的走廊上站一站，走一走。由于室内开着暖气，与室外的温差较大，而患者此时的体质已极其虚弱，于是仅数分钟时间就感受了风邪，遂复有发热、畏寒、头痛之状。乃告知病家，此感风所致，并无大碍，遂处小柴胡汤合银翘散治之。并嘱停前药，先服此方。
        处方：党参15g，柴胡15g，黄芩10g，法夏6g，银花10g，连翘10g，荆芥10g，薄荷10g，牛蒡子10g，芦根10g，桔梗10g，甘草6g。2剂，水煎服。
        四诊（2月7日）：患者数日以来，体温已趋正常，无畏寒、头痛、呕逆、鼻衄等症象，面、胸、腿部斑疹已大部消退，食纳已增，精神转佳。黄疸亦见减轻，但目睛尚深黄，口微苦，小便黄，舌苔转薄黄，脉仍细数。改拟《千金》犀角散加减。
        处方：茵陈50g，栀子炭10g，黄连4g，丹皮15g。10剂，水煎服。另以犀角15g，磨粉冲服。
        五诊（2月17日）：患者诸症悉愈，目睛中尚有轻度黄染，精神尚未完全恢复，时觉口干，舌红苔薄，脉细。拟一贯煎加茵陈治之。
        处方：沙参15g，麦冬15g，当归10g，生地10g，白芍10g，枸杞10g，川楝子10g，茵陈15g。嘱服15剂，善后收功。
        按：此证持续高热一月之久，甚则高达41.5℃，且兼重度黄疸，其危急之情自不待言。然其高热不休，却并无大渴、大汗，舌苔并不黄燥，知其热炽已不在气分。症兼鼻衄、斑疹，且发热入夜必甚，舌色红绛，纯是一派热入血分之征候。叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故取犀角地黄汤为主方。又黄疸一般当属湿热，而此证黄疸则为《金匮》所言，是“瘀热以行”，故取清热凉血之法。若以利湿之常法治之，则愈伤阴血也。