一病一讲——血证
2013-08-05 21:45
血证是个大病，是个笼统的名称，它包括7个主要的病症：衄血（主要有鼻衄、齿衄），咳血，吐血，大便血，小便血，紫斑（斑疹，也就是西医所说的紫癜）。
血证在《黄帝内经》里面包括的范围挺广，包括三种病证：第一种病证是出血证，就是各种部位出血；第二种病证是脱血证，脱血又叫失血，西医称为贫血，这也属于血证；第三种是瘀血，瘀血阻滞也属于血证。但我们内科学讲血证，主要是指出血病证，刚才前面讲的七种都是指出血病证而言。
血在人体里有固定的位置，除了五脏藏血以外，人体的血液循环是随着脉管运行的。这个话在《黄帝内经》里早就指出了：“脉者，血之府也。”（《素问·脉要精微论》）脉管就是血液运行的地方，人体血液在正常情况下，是随着脉管运行的，这是正常的。在什么情况下血不随着脉管运行那就必然产生出血的病证，这就是异常情况，《内经》对这种异常情况也有论述：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”（《灵枢·百病始生篇》）这里所讲的“阳络”是指在表、在上的络脉；“阴络”是指在里、在下的络脉。换句话讲，在上部或在表的络脉损伤就会出现衄血，在内部或在下部的络脉损伤就会出现大便、小便下血，又叫后血。《灵枢·百病始生篇》就给我们讲了这么一个简单的道理：出血是由于络脉损伤导致的。
络脉怎么又会损伤呢？血液为什么不在正常情况下运行会造成出血呢？为什么会出现这种病理呢？
张景岳在《景岳全书》里面讲了一个很简单的道理：“血本阴精，不宜动也，动则为病；血主营气，不宜损也，损则为病。盖动多由于火，火盛则逼血妄行；损多由于气，气损则血无以存。”这就给我们指出了2个很明确的理论：血液为什么会溢于脉外，为什么会造成出血呢？无非是两个原因，一是由于火热太甚，逼血妄行；二是由于气虚亏损，不能摄血，造成气不摄血的血液妄行，如是就造成了各种各样的出血病证，这就是它的病理所在。所以我们讲各种出血病证它的病因病机无非就是这两个方面。
一、辨证论治
（一）衄血
衄血有很多种，鼻衄（鼻子中出血）、齿衄（牙缝中出血）、耳衄（耳朵中出血）、目衄（眼睛中出血）、舌衄（舌子上出血）、乳衄（乳房上出血）、肌衄（皮肤上出血水）。最常见的、最主要的只有两种：鼻衄、齿衄。
●鼻衄
⒈鼻衄的主症
从鼻子流血出来。有的是損鼻涕时出来，有的是自然流出来，有的一个鼻子流，有的两个，都是鼻衄。
病位在肺。“鼻者，肺之官也。”（《灵枢·五阅五侠篇》）鼻由肺所主。还与胃、肝有关。“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中”，“肝足厥阴之脉，…上入颃颡（喉咙上方）”（《灵枢·经脉》），这就是说足阳明胃经、足厥阴肝经的经脉都走鼻子，因此鼻子有病，不仅与肺直接相关，而且还与胃、肝有关。所以我们辨证鼻衄就一定要考虑这三个脏腑的关系。
2. 鼻衄的辨治要领
⑴风热犯肺
风热者，外感风热之邪也。如风热感冒往往可出现鼻衄。这种情况在临床不多见，往往伴有感冒的症状，发热、畏风、鼻塞、鼻干，舌红，苔薄黄，脉浮数。
治疗：疏风清热。主方用桑菊饮。
⑵肺热阴虚
肺热阴虚实际上就是肺阴虚，也可以讲阴虚肺热。以肺阴虚为主，挟有热象。是鼻衄中最常见的一种症候。这种鼻衄往往易受气候影响（如天气燥热、直接晒太阳、吃辣椒过多、吃牛羊肉、喝酒），经常反复发作。症状表现一定有阴虚的症状，最大特点是口、鼻、咽喉干燥，口干，舌红少苔或者一点点薄黄苔，脉细数。
治疗：主方用甘露饮。甘露饮有好几个，还有苓桂甘露饮、甘露消毒丹，我这里用的是甘露饮。
⑶胃火炽盛
胃的经脉起于鼻之交頞，与鼻相关，因此胃火盛可以影响到鼻，产生鼻衄。这种鼻衄出血来势猛，而且有典型火热症候，口渴喜冷饮，口臭，便秘，有的以鼻衄为主，甚至还挟有齿衄。舌红，苔黄，脉数有力。
治疗：主方用加减玉女煎。《内科学》用玉女煎是不对的，这两个方有所区别。加减玉女煎出自吴鞠通《温病条辨》，在玉女煎的基础上进行了加减，石膏、知母、生地黄、麦冬、牛膝共5味药。一清阳明胃热，石膏、知母；二养阴，生地黄、麦冬；三牛膝引火下行，兼养阴。因此是治胃火燔炽的主方。大便秘结加大黄。
⑷肝火犯肺
前面讲过“肝足厥阴之脉，…，上入颃颡”与鼻相关，因此肝经有病也可以影响到肺，影响到鼻，造成鼻衄。肝火旺盛可以犯肺，引起鼻衄。凡是肝火必然有三个症状：①心烦；②口苦；③目赤，舌红，苔黄，脉弦数。
治疗：主方用龙胆泻肝汤。
●齿衄
⒈齿衄的主症
牙缝出血、牙龈出血。但是要与“牙疳”区别。牙疳也有牙出血，但主要是牙龈腐烂、发臭、牙龈发紫（暗色）。
齿衄病位在哪呢？《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉，入上齿中。”上齿为胃阳明经脉所主；《景岳全书》：“肾主骨，齿者骨之所终也。”叶天士《外感温热篇》：“齿为肾之余，龈为胃之络。”牙齿由肾所主，牙龈由胃所主。基于这么一个理论，齿衄的病位主要有2个：胃和肾。胃火燔炽导致齿衄；肾阴虚，虚火上炎也可以引起齿衄。因此齿衄就两个证，一个实证，胃火燔炽；一个虚证，肾阴虚，相火旺。
历代医家给齿衄取了一些名称，又称为牙衄、牙宣。
⒉齿衄的辨治要领
⑴实火
阳明胃经实热，也可以讲是胃火燔炽，但与前面讲鼻衄的胃火燔炽有区别。区别在除齿衄外，还伴有：①牙龈肿痛；②口干，口苦，口臭；③大便秘结，舌红，苔黄，脉数（有力）等典型的胃火燔炽症候。
治疗：主方用清胃汤。应与清胃散相区别，清胃汤出自《医宗金鉴》，用治胃火齿衄；清胃散，出自《兰室秘藏》，用于治胃火牙痛。
我在这里提个疑问：刚才讲鼻衄胃火燔炽，现在讲齿衄胃火燔炽，同样都是有热，同样都是胃火燔炽，前面鼻衄用加味玉女煎，后面齿衄用清胃汤，这是为什么呢？
这就是中医辨证论治奥妙所在。同样是衄血，同样是胃火燔炽，可是出血部位不一样，一个是鼻子，一个是牙齿，用的方子就不一样，胃火燔炽的鼻衄要用加味玉女煎，石膏、知母、生地黄、麦冬、牛膝；胃火燔炽的齿衄用清胃汤，生地，丹皮，黄连，黄芩，升麻，生石膏。所以学中医必须融会贯通。
肺的特点是什么？胃的特点又是什么？鼻衄是肺的部位出血，“鼻者，肺之官也。”齿衄是齿的部位出血，齿是胃所主。胃主燥，肺勿燥，这就是两者的生理特点，治鼻衄的时候尽管是胃火引起的，你清胃经邪热不能用苦寒药，为什么呢？肺勿燥，不能用热药，只能用辛寒的药。胃主燥，你就可以直接用苦寒药，直泄胃火，用黄连、黄芩。这就是清胃汤与加减玉女煎的区别所在，根据肺、胃生理特点的不同，我们用方就大相径庭。
⑵阴虚火旺
主要是肾阴虚，齿摇复动，口干夜甚，手足心热，腰膝酸软，舌红，苔薄黄，脉细数。
治疗：滋水清肝饮、二至丸。二至丸滋阴养血，凡是属于肾阴虚，相火旺，二至丸都可以用。
（二）咳血
⒈咳血的主症
血随咳嗽而出。有几种情况：①痰中带血；②咳而出鲜血；③咳出血中带泡沫。总之咳血一定有咳嗽的症状。
咳嗽发自肺，因此咳血必定与肺相关。《灵枢·邪气脏腑篇》：“肺脉微急，为肺寒热，咳唾血。”我们把咳血又称为咯血、唾血，都是根据《内经》来的。后世许多医家都是这么讲的：“咳血者，出于肺也，咳嗽痰中带血也。”
⒉咳血的辨治要领
⑴燥热伤肺
也可以讲是风燥伤肺。我们讲咳嗽病的时候有一个燥咳，讲感冒病的时候有一个挟燥感冒，都有咳嗽，都有畏风、发热，但是燥咳的病人都有一个共同的特点：咳嗽少痰，咽干，甚至鼻血、痰血。这个咳血只是咳血多一点，跟前面讲的燥咳是一回事。那边是以咳嗽为主，这里是以咳血为主。感受风燥之邪以后，或者是感冒加重，或者是感冒症状开始衰退，出现的咳血。主症：咳嗽，痰中带血，口咽干燥，甚至鼻衄，微发热，舌红少津，脉浮细数。
治疗：主方用桑杏汤。
⑵肝火犯肺
咳嗽病有肝火犯肺的咳嗽，但是没有讲咳血。咳嗽有血，必然有肝火犯肺的特点，①咳呛气促；②咳而胁痛；③口苦，心烦，目赤；④舌红，苔黄，脉弦（滑）数。西医所讲的支气管扩张属于这一范畴。病人往往反复发作，易于因天气变化、情志、饮食辛辣而发作。
治疗：主方用咳血方。我们讲肝火犯肺咳嗽的时候用黛蛤散合泻白散，这两个方也是可以用的，但是更为准确的是用朱丹溪的咳血方。咳血方治支气管扩张，我在临床上应该有70%的把握。
⑶阴虚肺热
也可以讲肺热阴虚。往往见于病人有结核病史。咳嗽反复发作，咳嗽严重，咳血随之严重，咳嗽减轻，咳血随之减轻，必然有阴虚症候，五心烦热，潮热，盗汗，口咽干燥，咽红，舌红，少苔，脉细数。
治疗：主方用百合固金汤或清燥救肺汤。我们治疗肺结核要根据病人的症状，他是以咳血为主，他是以烦热为主，他是以胸痛为主，他是以咳嗽为主，他是以脾虚为主，我们先要搞清楚。如果他是以咳血为主的，上面两个方都适合。但是真的是肺空洞、肺穿孔，咳血严重的，还有一个更好的方——獭肝丸，因为水獭每个月长一叶肝，所以又叫月华丸。但是现在水獭是国家级保护动物，没有药，怎么办？所以我就告诉大家另一味专门治肺空洞、肺穿孔的药——白芨，为止血要药。
（三）吐血
⒈吐血的主症
血从口中吐出，不是咳出来的，与咳嗽无关，严重的出现呕血。唐·王冰：“呕吐者，胃气上逆也。”因此《丹溪心法》又讲：“吐血，…呕吐者，血出于胃也。”我们有必要跟刚才讲的咳血区别开来，咳血是血从咳嗽而出，血来自肺；吐血，血从口中吐出，血来自胃。临床中病人讲他嘴巴里来血，我们必须弄清楚他的血从哪里来的？是牙齿出血？是咳出来的吗？是吐出来的吗？这就是我们辨证的要领，这个要领不抓住我们就无从治病。《症因脉治》：“胃中呕出名吐血；肺中嗽出名咳血。吐血，阳明胃家证，咳血，太阴肺家证。”“家”就是“经”。这就告诉我们吐血与咳血要作出明确的区分，诊断不可混淆，治疗亦不可混淆。吐血分虚实，实者是胃火，虚者呢？我们知道吐血来自胃，胃者，中焦也。因此虚证一定是中气虚，气不摄血。
⒉吐血的辨治要领
⑴胃热壅盛
吐血来势猛、量很多，伴呕吐，口渴，胃中嘈杂，大便秘，舌苔黄，脉数有力。这就是胃火。
治疗：治宜清降胃火。主方用泻心汤。《金匮要略》：“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之。”“心气不足”的“不足”《医宗金鉴》认为是心火有余，火有余，阴不足。《千金方》认为是心气不利，不利就是心中烦，不安宁，都可以解释，但绝对不能认为是心气虚不足。这个不足是阴不足，阳有余，也就是火旺的意思。张仲景讲“心下”就是指的胃中，这不就是胃火燔炽吗？所以吐血、衄血用泻心汤，泻心汤就只有3味药，大黄、黄连、黄芩，只泻胃火的。
严重的吐血、呕血，属于胃火的，不仅要用泻心汤，还可以配用犀角地黄汤，叶天士讲“出血就恐耗血动血，直须凉血散血”，我们有时要凉血，有时要散血防瘀，因此犀角地黄汤中的芍药，有时要用赤芍，当我们要止血的时候就必须用白芍。
⑵肝火犯胃
我们知道“肝者，筋之合也”，“脾胃者，土也”。肝气横逆可以侮脾，可以犯胃，我们以后讲胃病的时候就会有这么一个主证肝气犯胃。肝气侮脾可以出现泄泻，肝气犯胃可以出现疼痛。我们刚才讲肝火犯肺，金克木，那是反侮。肝是克土的，它有火肯定就可以犯胃了。肝火犯胃以后也可以出现吐血、呕血。这个病证在《内经》里面早就有论述。《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血。”大怒则肝气上逆，不是讲“怒发冲冠”吗？肝藏血，气往上逆的同时血也随之上逆，因此严重的时候就会出现吐血。《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上,使人薄厥。”大怒形气经脉阻塞不通，血液就瘀于上，可以出现脑溢血。高血压的患者发怒刺激就会出现昏迷、脑溢血，就是这个道理。《三国演义》里的周瑜就是活生生的例子，三气周瑜，周瑜每次都是气得要命，大喊一声、仆倒在地、呕出鲜血、然后昏倒。三次都是这样，周瑜这个病就是肝气犯胃的呕血，这呕血是暴出，甚至喷射性的。第一个症状就是心烦多怒，口苦，目赤，头胀痛，舌红，苔黄，脉弦数。这是肝火的典型特点。
治疗：主方用犀角地黄汤合栀子大黄汤。栀子大黄汤出自《金匮要略》，《内科书》上没有讲这个方，这是我在实践中用熟了，而且确实有效，我才用这个方。《金匮要略》栀子大黄汤是干嘛的？是用来治酒疸的，也就是喝酒引起的黄疸。我们现在讲酒精中毒的肝病、肝炎，这是第一方。酒疸主症：心中懊恼，黄疸，用栀子大黄汤。四味药：栀子、大黄、枳实、淡豆豉。这是张仲景的原方，我这里讲的栀子大黄汤，只用全面两味药，后面不需要，专门用来泻肝火。
⑶中焦虚寒
此型吐血特点：①吐血量少，色淡暗；②多年不愈，反复发作；③有胃病史、胃溃疡病史，经常有胃痛，胃中不适；④伴虚寒证，食少、便溏、疲乏、畏冷、口淡不渴。第一是虚证，第二是寒证，绝对不能把火证当成虚寒证，西医所讲的慢性胃溃疡等慢性消化道疾病往往出现这个症状。舌淡，苔薄白，脉细（缓）。
治疗：主方用侧柏叶汤。《金匮要略》：“吐血不止者，柏叶汤主之。”还有一个方可以配合使用，那就是小建中汤。侧柏叶汤又叫柏叶汤，四味药：侧柏叶、干姜炭、艾叶、马通汁。马通汁就是马桶搅的汁。汉朝的时候张仲景用过，可是汉朝以后我相信任何一个人没有用过了，清代医生把马通汁去掉了，改成童子尿。童子尿是3岁以下小孩的尿，清心火，止血。你不想用也可以不用。就是侧柏叶、艾叶、干姜炭，还可以合小建中汤。
（四）便血
⒈便血的主症
便血，顾名思义大便下血。但外科讲的痔疮我们也要晓得，痔疮就两个：一个就是痛的要命，一个就是出血。痣疮下血，赤小豆当归散；痔疮疼痛，止痛如神汤。这是一般的。我们今天讲的便血不包括痔疮。第二种是大便秘结造成的肛裂，大便难解，大便干燥，也不在今天所讲的范围。这个病好治，你只要通大便，干燥就解决了。
大便血，血从大便中排出，与大便相夹杂。这个病古人非常重视，就关于这个便血，古人取了好多名字：结阴、下血、肠风、脏毒。结阴，出自《素问·阴阳别论》：“结阴者，便血
张仲景《伤寒论》讲了2条下血：“下血，先血后便，此近血也。赤小豆当归散主之”，“下血，先便后血，此远血也。黄土汤主之。”这个“近”字和这个“远”字指什么呢？张仲景的意图是指出血的部位离肛门的远近而言的。先下血，后拉大便，这个血来的距离比较近，肠中的血；先下大便，后下血，张仲景认为这个血虽然出自肛门，但是与肛门的距离比较远，根据张仲景所论述的这个症候，我们对远血、近血就可以作出辨证要领的判断。无非就是一个肠中下血、胃中带血。所以便血的病变部位就在肠胃。
至于肠风、脏毒那是后人根据下血的颜色来判断的。肠风下血是什么原因：是肠中湿热；胃中带血又是什么原因：是中焦虚寒。肠中湿热损伤肠中脉络造成出血；胃中虚寒，气虚不能摄血造成出血。所以这两个证一个是实证，一个是虚证。肠中湿热是实证，胃中虚寒是虚证。张仲景跟我们讲近血和远血，但绝对没有讲诊断分析，当然出了2个方，我们读《伤寒论》要以方测证，根据方来推测是一个什么样的证。近血用的是赤小豆当归散，远血用的是黄土汤。根据这两个方，我们后世就认识到便血有2个证。
⒉便血的辨证要领
⑴肠中湿热
口苦，尿黄，大便溏而热，肛门灼热感，或者大便结，舌红，苔黄（腻），脉数。
治疗：主方用槐花散。比张仲景赤小豆当归散更有效，还可以合地榆散。
⑵中焦虚寒
下血色暗黑，还有中焦虚寒的特点：疲乏，食少，便溏，畏冷，口淡不渴，还有更严重的就是失血症状很明显，面色淡黄无华，舌淡，脉细。
治疗：如果只是出血，还没有到大失血的程度，主方用黄土汤。黄土汤中的主药就是灶心黄土，也叫“伏龙肝”，用于温暖中焦。这个药特殊，现在可能只有山区、湘西才有这味药，没有的话用2味药代替：赤石脂、干姜炭。这不是我随便想的，是有依据的。赤石脂、干姜出自张仲景《金匮要略》的桃花汤。“下利便脓血者，桃花汤主之。”这是一个中焦虚寒证，用桃花汤。那赤石脂、干姜为什么不能代替灶心黄土呢？中焦虚寒引起的便血、泄泻都可以治。与张仲景的方证相吻合，完全可以用。
如果病人已出现严重贫血，面色淡黄无华，少气无力，舌淡。西医检查严重贫血，病人还在出血，我们就要用归脾汤合桃花汤。
（五）尿血
⒈尿血的病名
尿血就是小便出血，血从小便排出。《内经》里面有2种说法，一种叫溺（尿）血，一种叫溲血。《素问·气厥论》：“胞遗热于膀胱，…，溺（尿）血。”注意这个“尿”在《内经》写的是一个“溺”字，是一个通假字。《素问·痿论》：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝，则阳气内动,发则心下崩,数溲血。”“心下崩”就是心血下崩，也就是心热下移；“数溲血”就是频频尿血。这是最早的名称。
⒉尿血的主症
小便中夹血，或小便中出纯粹的鲜血，或者是小便呈咖啡色、酱油色。现在西医检验，在我们肉眼看不到尿血的情况下，尿往往浑浊而黄，西医可以检查出有不有血，肉眼看不到，显微镜下可以看到，这种隐血，也属于中医所讲的尿血范围。
但是尿血与中医内科学所讲的“淋证”极为相似，什么叫淋证？就是小便淋漓涩痛，用西医的话讲就是尿频、尿急、尿痛，中医辨证有五种：膏淋、石淋、劳淋、气淋、血淋。其中血淋就是尿频、尿急、尿痛，再加上尿血，这就是“四尿证”。这个尿血与我们今天所讲的尿血有不有区别？有区别。朱丹溪早在《丹溪心法》就给我们区别了，他说：“尿血，痛者为淋；不痛者为尿血。”所以我们讲尿血，主要是看小便时尿中夹血，或小便时全是鲜血，或者小便时有酱油色，但是没有小便疼痛，这才是我们要讲的尿血，如果有疼痛症状那就属于淋证里面的血淋，这个概念应该弄清楚。
⒊尿血的辨治要领
尿血与哪个部位相关呢？尿出自膀胱，膀胱由肾所主，所以尿血的病位主要是在肾与膀胱。所以它的辨治离不开肾与膀胱。辨治要领有3条。
⑴下焦热甚
也可以讲心火下移。尿血，平时小便黄赤，口苦，甚至口疮，心烦，舌红，苔黄，脉数。
治疗：治宜清热凉血止血。主方用小蓟饮子。
⑵阴虚热扰
主要是肾阴虚，相火旺盛。病位在肾，肾阴虚，相火旺盛。出现手足心热，特别是脚心热，口干夜甚，腰膝酸软，舌红，少（无）苔，脉细数。典型阴虚症状。
治疗：主方用六味地黄汤，大补阴丸（熟地黄、黄柏、知母、炒龟板），二至丸。六味地黄汤现在已经改成六味地黄丸，出自小儿病专家钱乙（仲阳），从张仲景的金匮肾气丸化裁而来，金匮肾气丸是肉桂、附子加六味地黄汤，钱乙去掉肉桂、附子，就改成了六味地黄丸。六味地黄丸总的作用是滋养肾阴，但是这个方的配伍有一个奥妙，后世作了一个词叫“三补三泻”，奥妙就是：在滋阴前提下，不仅补肾，而且有补脾的药，并且还有利水的药。所以它补而不滞，有这么一个好处。但是它毕竟是一个滋补肾阴的药，所以它作用缓慢，第二它只限于滋补肾阴，既不能温阳，更不能泻火。中医讲究五脏平调，肾不虚的时候，不要补肾。
但是在这里仅仅用一个六味地黄汤是不够的，它还有火旺，所以再合大补阴丸、二至丸，这样才可以达到滋阴凉血的效果。现在有很多肾病，慢性肾病，往往就是尿血、隐血长期不退，西医治这个病只有一种药——激素，激素是越吃越加量，如果尿血止不下来还要继续加量。在这个时候中医会帮西医的忙。这就是阴虚热扰，也就是肾阴虚，相火旺，就可以用我刚才讲的这个方，是治疗长期隐血不退，属于阴虚的一个验方。
⑶肾气不固
典型的肾虚，甚至累及到脾，因为它主要是气虚，这种病人尿血色淡量少，反复发作，缠绵不愈，许多患者都是数以年计的隐血不退。伴有典型的肾气虚，疲乏气短，腰腿酸软无力，甚至畏冷，小便清长，没有火热征象，侧重于气虚、阳虚。舌淡，脉细。
治疗：治宜补肾气。主方用无比山药丸。
（六）紫斑
⒈紫斑的病名
古代医家称为“斑疹”、“肌衄”，现代医学称为“紫癜”。它与皮肤血汗不一样，皮肤血汗称为肌衄，所以我们现代不把它称为肌衄。皮肤出血，流的汗是血，红色的汗，染在衣服上就跟血一样，这就叫肌衄，它和斑疹是有区别的，肌衄少见。
⒉紫斑的主症
紫斑就是皮肤发紫红色斑块，甚者成片成块，轻者成粟状、点状，也可散发，也可成片。全身都可以发，但是重点部位一般在下肢。由于它有时候呈紫色，有时候呈黑色，所以在外科书上，如《外科正宗》、《医宗金鉴》又叫“葡萄疫”。这个病小儿发病率比较高，在许多的儿科书上，如《幼幼集成》专门列了一个证叫小儿发斑。也就是说这个病我们在外科书上可以看到，在儿科书上可以看到，《医宗金鉴》在伤寒外感病中也可以看到，本来就属于内科病证。温热病的外感热病中经常出现斑疹，这个斑疹属于外感病，也就是说属于温热病，这种斑疹往往是高热之后出现的，首先有外感症状，继而高热，继而斑疹。这就是叶天士讲的入血、热入血分，“入血就恐耗血动血”，这就是动血的病证。在内科杂病证中出现斑疹，一般没有外感症状，也很少有高热，当然也有发热的，往往是低热，也就是西医讲的原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜，这是基本相同的。换句话讲，西医的原发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜都属于中医内科杂病的斑疹范围，不属于外感温热病。我们今天讲的斑疹就属于内科杂病的范畴。
斑疹应与风疹、麻疹、痒疹（疮疹）相鉴别。我经常讲我们学中医要全面掌握，内科医生必须懂儿科、妇科，外科医生一定要懂内科，皮肤科医生更要懂内科，妇科医生照样要懂内科，不然你就不能辨证论治。麻疹就属于儿科病证，如果你不熟麻疹，你就会把麻疹当成斑疹来治，你不认识斑疹，你会把斑疹当成麻疹来治，这就麻烦了。无论是风疹、麻疹、痒疹（疮疹），都是身上发红色疹点，有的是疮，有的成片成块，但是它的疹点，还有一个就是风疹块，跟斑疹相似，成片成块一大块的。但是这种病不论是我刚才讲的哪一种，包括风疹块他们有一个共同的特点：突出皮肤，唯独紫斑是不突出皮肤的。我们临床诊断的时候这一点务必搞清楚，紫斑是不突出皮肤的，一块一块的，都在皮肤下面，只是染色而已，这是第一个特点。第二个特点用手触摸、按压其色不褪者为紫斑。这就是主症，我们应该与各种突出于皮肤的疹病相鉴别。
⒊紫斑的辨证要领
⑴血热发斑
热伤血络，火热妄行，血渗出脉外到皮肤，出现发斑。一定有血热的症状特点，口干、口苦、或者发低热，伴出血症状，齿衄、鼻衄，舌红，苔黄，脉（细）数。
治疗：治宜清热凉血止血。主方用犀角地黄汤合十灰散。十灰散、犀角地黄汤都是清热凉血的主方，现在没有犀角用了，用水牛角代替。热毒伤血出现的斑疹，不论是斑也好，疹也好，当然这种证型一般很厉害，往往是成片成块，就用犀角地黄汤合十灰散。
⑵气虚不摄血
斑疹多年反复不愈，遇劳则发，属于典型的气虚，因此有气虚症状表现，疲乏无力，食少、体倦，少气懒言，不爱劳动，无热象，舌淡，脉细。
治疗：治宜补气摄血。收摄血液，使血循正道运行。主方用归脾汤。但单单用归脾汤是难取奇效的，虽然气补上了，可以收摄斑疹，但是比较慢，你要等到完全把气补上来以后，它才慢慢去收摄，西医的话叫吸收，慢慢吸收。所以在归脾汤的基础上要加2味药，加二草（茜草、紫草），这是治疗斑疹的特效药。
紫斑，其实在张仲景的时候就发现了，但张仲景讲的紫斑跟我们现在讲的紫斑有一点区别，没有我们后世认识的这么全面。《金匮要略》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹；阴毒之为病，面目青。”看与我们现在讲的斑疹有什么区别？张仲景都把它局限于面部发斑，他没有讲到全身，更没有讲到下肢，而且这个阳毒、阴毒都有一个典型的症状—咽喉痛。后世考证这属于温毒病，也有可能。这是最早的斑疹记载，我们中医认识斑疹其实是从张仲景开始的。我们这里讲的紫斑是全身发斑，是内科杂病发斑，不是温热病里面的外感热病引起的发斑。
血证主要七大证讲完了，还有一些比如目衄、舌衄、耳衄、乳衄、肌衄、全身大出血都没有讲，这七大证是血证里面的主症，是我们临床的常见病证，我们都要掌握。
二、临证经验
（一）对于各种出血病证，辨证关键是两方面：一辨虚实。前面曾引用张景岳《景岳全书》的话，为什么出血？无非两个方面，一个火盛则迫血妄行，一个气损则血无以存。不就是一实一虚吗？一个是血热火旺，实证；一个是气虚不摄，虚证。这就是我们辨证的关键。也就是说我们辨证一要辨病邪性质，二要辨病位。病邪性质对血证来讲无非就是气虚、血热。二辨别病变的主要病位，就是辨病位。因为各种出血，部位不同。尽管血证复杂，但是我们根据出血的部位，一下就能弄明白。比如：
鼻衄，主要部位在肺，由于足阳明胃经、足厥阴肝经到鼻这个部位，因此还与肝火、胃火相关；
齿衄，由于齿为肾之余，龈为胃之络，因此齿衄无非与胃、肾相关，在胃的是实火，在肾的是虚火；
咳血，血出于肺，病变部位当然在肺，肝火最易犯肺，还有风热犯肺、燥热伤肺、肺阴虚这都是肺本身的病变；
吐血，血吐出，或者是呕出。呕出者，胃气上逆也。这不就在胃吗？由于肝气横逆最易犯胃，不又与肝相关；
便血，血来自大便，胃中糟粕下到大肠，这血不就和肠、胃有关。在肠，张仲景讲就是近血；在胃，张仲景讲就是远血。他还告诉后世怎么辨证，肠中的是肠中湿热，胃中的是中焦虚寒；
尿血，来自小便，小便者，膀胱所主，肾所主。那这个病就是肾与膀胱的病变，因此要么下焦湿热，其实就是膀胱的湿热，下焦的阴虚不就是肾阴虚吗？为什么要用六味地黄汤、大补阴丸、二至丸呢？就是针对肾来的，如果不是阴虚，就是气虚，还是针对肾的。
紫斑，我们讲五脏主病的时候，有脾主肌肉，脾包括脾的一个系统，脾与胃相表里，胃当然也主肌肉。《诸病源候论》：“斑毒之为病，热气入胃，…，毒气熏发于肌肉。”所以紫斑的主要病位在胃。因此后世有很多治斑的方，化斑汤是白虎汤加玄参、犀角，主方是白虎汤，白虎汤是清阳明经实热；消斑青黛饮，方名青黛饮，当然青黛是主药，但基础方是人参白虎汤加大黄，人参白虎汤加大黄是针对阳明实热的，这是小儿发斑的主方。我们从古人治消斑的方来看，就非常清楚了，斑块、斑疹、紫斑的发病主要病位在胃。
（二）凡是出血病人，出血厉害者，应当急速的止血，而止血里面最要紧的一步就是降火。因为我们讲的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑绝大多数都是火热证，临床的确如此，70～80%的病人都是火热证，所以止血莫过于降火。《素问·至真要大论》：“诸逆冲上，皆属于火。”
清·唐容川《血证论》指出：“止血、消瘀、宁血、补血”，这是唐容川治血证的四大法，在止血里面他讲了一个很重要的理论，“阳明之气，下行为顺”，这个理论是符合《内经》的思想，符合中医脏象学思想的。六腑以通为用，因此血证尤其是上逆的出血病证，有一味非常奥妙的药——大黄。这个话不是我讲的，是我悟出来的，张仲景在《金匮要略》讲：吐血、衄血，泻心汤主之。泻心汤里一味最重要的药是大黄。所以我们治疗吐血、呕血以及衄血，甚至于咳血，根据病人的情况，是明显的火旺，你不妨用大黄。大便秘的多用一点，大便不秘的少用一点。其目的不在于通大便，而在于泻火，使火下行。诸逆冲上，火就不往上逆，血也就不会上去了。这个道理一想就明白了。吐血、呕血以及衄血，甚至于咳血不就可以治了吗？
内科学经常引用缪希雍《先醒斋广笔记》中的治血三要：“宜行血不宜止血；宜降气不宜降火；宜补肝不宜伐肝。”我们各版内科学教材都引用这句话，把它奉为至理明言，我们应该怎么看待这个问题？他之所以说这句话，他的出发点是补偏救弊，避免出现副作用，他是从这个角度来讲的。用词，他为了押韵，用“宜”、“不宜”，就是这个“不宜”，我们不能把它绝对化。这个病人在大出血，你不宜止血？你还跟他行血？那行不行得通？所以说这是与临床实践不相符合的。说错了没有呢？没有。他是从补偏救弊这个角度出发的。老止血当然不行，血已经控制了，你还在止血，将会出现什么结果呢？将会出现血液凝固，就是这个道理。老降火就会伤人体阳气，所以讲“宜降气不宜降火”；老是伐肝，肝藏血，这不是伤了肝吗？这就告诉我们用药不要产生副作用。其实《内经》早就说过：“谷肉果菜,食养尽之,无使过之,保其正色。”我们中医用药治病有大毒、小毒、无毒、常毒，换句话讲治病不是百分百的跟他铲草除根，把病邪去掉70～80%就要停药了。“无使过之”，不要过度，以免损伤正气。我们中医治病绝不是西医搞化疗，好的坏的不认，一起杀，杀死了再说，不是这种搞法。必须要考虑到一方面要治病祛邪，一方面要治人，扶正气。
所以出血病人最严重的时候，我们直接治标，第一要止血，这是至关紧要的。往往是火热偏重的多，因此我们在治疗的时候，一定要善于降火。
（三）用于止血的药，这些药物是一定要制作的，止血首需炒炭，大大加大止血作用。荆芥炭、侧柏炭、茜草炭、蒲黄炭、艾叶炭、地榆炭、仙鹤草炭，都是需要炒炭用。所以中医与中药是不能脱节的，中药是一定要到位的。要想当一个好的中医，没有一个好的药店跟你配套，还是不行的。我经常讲治病中医占50%，中药占50%。
（四）告诉大家几味特效药，凡是上部出血（衄血、咳血、吐血）：白茅根、茜草炭、藕节，任何方中都可以加这几味药，只要是上部出血。还有用一点大黄是最好的。下部出血：地榆炭、侧柏叶炭、蒲黄炭。
总而言之，必须辨证，必须选准方，这才是真正的辨证论治。中医治什么病都是如此。
三、病案举例
（一）麻疹目衄
1977年麻疹流行，某8岁小儿患麻疹，遍身疹透后2日，身仍发热，微咳，口燥渴，鼻中时流清涕，目中多泪。至第3日，忽大小目眦中流出血水，滴滴不断，目中并遍布赤缕。舌红，苔薄黄，脉浮数。
辨证分析：这是个麻疹危候。中医治疗麻疹要根据温病学的卫气营血辨证，麻疹分为三期：麻疹一开始发烧，疹子将透未透的时候，这叫发热期，这时应该清凉透表；透疹以后，疹子已经全身都出来了，热势也应该下降了，这叫透疹期，这时应该清热解毒，如果疹子已经透出来了，病人仍然发热，这是一种逆候；麻疹后期，疹透完了，叫收尾期，后期要养阴。根据这三期来治。
这个病人是透疹期，透疹期第2天仍然发热，第3天目衄，这是危证，逆侯。而且眼睛出血，怎么治？这显然是热入血分。但是小孩疹子才刚刚透出来，脉还浮数，也还要宣肺。麻疹最忌的是伏遏，一定要宣透，因此这个时候一要凉血，二要宣透。就是用这个方法治的。
主方：桑菊饮合犀角地黄汤。原方原法治好的。
（二）咳血案
张某，女，55岁。某医院医师。
1999年开始患咳血，6年不愈。经X线摄片，诊断为支扩。又经CT检查，发现肺部有明显阴影，并怀疑肺部有占位性病变。诉咳血间作，甚则连续数日频频咳血不止，伴胸部不适，咳而气短，手足心热，偶尔盗汗，心烦少寐。舌红少苔，脉细数。
辨证分析：病人咳血，手足心热，盗汗，心烦，少寐，舌红少苔，脉细数，表现为一派的阴虚，开始第一个星期跟她用的是咳血方，一个星期就把血止住了。后面吃了两三个月治疗阴虚，都是用百合固金汤。一直吃到肺部没有阴影为止，就这么治好了。这就是典型的一个阴虚肺热的一个病例。
（三）呕血案
杨某，女，56岁。
某晚与朋友们相聚打牌，忽觉胸闷心烦，未及起身，突然“哇”的一声喷出满口鲜血于牌桌之上，转眼之间，又连呕数口鲜血，均喷射而出。其牌友惊慌失措，忙将患者扶于卧榻之上，患者因呕血甚多而侧于床头。数分钟后，赶往视之，患者面色惨白，精神疲惫，不能动弹，亦不愿说话，动则欲呕。舌红，舌上尚有鲜血，脉数而芤。
辨证分析：这是一个非常急、特殊的病人。我说你原来有肝病不？她老头讲没有。我说她喝酒不？他说喝一点点。发病之前也没有受什么情绪影响。这就门静脉曲张，是非常危险的病。我对她家属交代得很清楚，只要明天天亮，病人还没有死，马上送医院。
主方：犀角地黄汤、大黄黄连泻心汤。大黄用10g，那时候还有犀角，开1付。一个星期后，病人家属因其他病前来求治，诉服上方3付病遂获痊愈。不出半月，我又治了一个相同的病，是我们学院的一个老师，同样的方，同样的3付药解决问题。我不是想告诉大家以后碰到门静脉曲张都是这么治，只是告诉你怎么治。
（四）经前泄泻便血案
吴某，女，47岁。
患月经前大便下血，并大便溏泻，病10余年不愈。西医院多次检查，诊断均为乙状结肠炎。但每逢月经前一周即开始便血，便溏泻，且每次均为大便之后即下暗红色血液。俟月经已行，便血便溏即止。询其月经基本正常，但觉精神疲乏，尤其在行经前后更显疲乏，食纳亦有所减。舌淡苔薄白，脉细。
辨证分析：走近门诊部初一看没有什么病，每次来月经前7天或5天拉肚子，月月如此，接着又便血，这就是一个典型的经前便血。月经一来，就不拉肚子了，也不便血了，特殊病吧，非常的有规律，非常的有时间性，是个慢性病，10多年不好。症状表现：大便溏，精神疲乏，局限在月经前后，食纳较差，舌淡，苔薄白，脉细，一派典型的气虚表现。怎么治？《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“经前泄泻是脾虚。”那这个病人的经前泄泻显然是脾虚。
还有一个问题是便血，那便血又是什么呢？她便血是大便之后便血，并且表现一派气虚兼阳虚的症状，《金匮要略》：“先便后血，此远血也，黄土汤主之。”所以这个病人就是一个中阳衰微、中气不足的脾胃虚寒便血证。
主方：黄土汤。我看门诊的地方居然还有灶心黄土这味药，很快就治好了。
（五）高热并发斑疹案
屈某，女，19岁。
2005年11月，从省级某医院转来求诊。诉身发高热40余日，并全身散发斑疹，在医院住治，高热斑疹不见减轻，诊断尚无明确结论，怀疑为白血病，败血症，但又未定论。诊见患者身热如火，询其每日高热均达
辨证分析：因为她一起病就高烧、大渴，脉数有力，全身发斑疹，并且还有齿衄、鼻衄，典型的火热征象，属于温热病里面的斑疹。大热、大渴，舌红，苔黄，脉数有力，这是热在气分；全身斑疹，齿衄、鼻衄，这是热入血分；在温热病里，有一个名称叫“气血两燔”。
主方：清瘟败毒饮。这个方现在治疗流行性脑膜炎是特效方，我用这个方治流脑治好了数百人。
四、学生提问
（一）方剂书上讲上部出血忌升提，胃火燔炽的吐血用清胃汤，方中有升麻，你怎么理解？
答：我刚才讲了，清胃汤治疗吐血应该去掉升麻，加白茅根、大黄，“诸逆冲上，皆属于火。”治疗上部出血要降气、降火。为什么我告诉大家一定要用大黄呢？“阳明之气，下降为顺。”当然要忌升提，这是必然的。也好比张仲景讲的“衄家不能发汗”，肯定不能辛散、不能发汗、不能升提。
（二）当归芍药散和桂枝茯苓丸在治疗瘀血方面的区别与辨别要点？
答：这两个方都出自《金匮要略》，当归芍药散是当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻、白术。是调理肝脾的方，也可以说是调水利湿的方，治疗肝脾不和的腹中绞痛，气血不和的妇人少妇痛。茯苓、泽泻、白术是健脾利湿的，当归、芍药、川芎是养血活血的，一个补肝，一个健脾，非常清楚。凡是妇人少腹痛，月经失调都可以用。
桂枝茯苓丸：桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁。这五味药分为三个组，一个组桂枝是通阳散寒的，二个组茯苓是化饮利水的，三个组丹皮、芍药、桃仁是活血祛瘀的。张仲景用这个方治疗徵瘕。《灵枢·百病始生篇》：“肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣。”讲了三个方面，寒、汁沫（就是我们现在讲的痰饮）、血（就是瘀血）。寒气、痰饮、瘀血三者抟聚在一起，不得消散，就形成了积块。根据《内经》这一理论，也就是说积块的形成是寒气、痰饮、瘀血三个因素导致的。张仲景的桂枝茯苓丸就是针对这三个方面来进行治疗，这是张仲景运用《内经》理论指导临床的典型范例。
（三）现在天热皮肤易出疹，请问与血证有什么关系？应该如何注意？
答：现在的天热出疹不是血证，是火证，或者是风证。《素问·生气通天论》：“汗出见湿，乃生痤痱。”人在汗出的时候，受到湿气的郁遏，就是郁遏了湿热在皮肤奏理之间，可以出现小疹子、痱子，属于火热郁皮，与血证无关。
（周兴整理）