一病一讲——咳嗽

 

 咳嗽是临床常见病，也是一个难治的病，正如《医学正传》所说：“诸病易治，咳嗽难医。”然而，咳嗽的发病率又很高，在门诊每天都可以看到大量的咳嗽病人，因此，我们学会了治疗咳嗽，就可以在临床大显身手。下面，我从四个方面来谈谈咳嗽。

 一、咳嗽的病名

 咳嗽是两个字，可是《内经》中只有“咳论”，专门讲咳，没有讲嗽。而在“咳论”以外的许多篇章，却大量论及咳嗽。也就是说，在《内经》中既有咳，又有咳嗽。张仲景的《金匮要略》中有两篇专门论咳嗽：一篇是《咳嗽上气》，一篇是《痰饮咳嗽》，他明确地提出了“咳嗽”这个病名。大概从宋代开始有了咳与嗽的区别:有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽。持此观点的医家有刘河间、李中梓、张献可等。是否有必要如此区分呢？我们比较两段《内经》原文就清楚了。《素问·生气通天论》说：“秋伤于湿，上逆而咳。”《素问·阴阳应象大论》说：“秋伤于湿，冬必咳嗽。”两者均讲的是秋伤于湿出现咳嗽，说明咳与咳嗽没有区别。所以，张子和在《儒门事亲》中说：“嗽与咳一症也。”因此，咳即嗽，嗽即咳，在临床亦无区别的必要。

 二、咳嗽的主症

 《内经》中常提到“咳嗽上气”，说明咳嗽就是气往上逆。刘河间《伤寒六书》中说：“肺主气，邪气伤肺，肺气逆而不下，故名咳嗽。”指出是肺气上逆而不能下降，故发为咳嗽。因此，咳嗽这个病名实际上就是一个症状，是肺气上逆引起的发声。《医学三字经》说得更清楚：“气上呛”，说明它是一个单独的症状，其它症状为兼证。

 三、咳嗽的辨治要领

 主要有两点：一辨外感、内伤；二辨咳嗽之兼证。

 （一）辨外感、内伤

 咳嗽既有外感，又有内伤，这一点在《内经》中就有明确记载。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”意指外邪伤皮毛，可内伤于肺，寒冷的饮食进入胃中，亦可循肺之经脉上至于肺而发为咳嗽。为何从肺之经脉上至于肺呢？因为肺之经脉起于胃中。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦下络大肠, 还循胃口上膈肺。”因此，咳嗽的原因主要就是两方面：外受寒邪，内伤寒饮，一个外邪，一个内邪，也就是外内合邪。《灵枢·百病始生》也表达了同样的意思：“形寒寒饮则伤肺。”《景岳全书》更是明确提出了咳嗽的辨证纲领：“咳嗽之要，止惟二证，一曰外感，一曰内伤。”

 1.外感咳嗽

 所谓外感咳嗽，就是外邪伤肺后引起的咳嗽。哪些外邪可以引起咳嗽呢？《素问·咳论》中讲到了寒邪，还有其它邪气吗？有。其实六淫邪气都可以引起咳嗽。《内经》许多篇章都提出来过，如“阳明司天,燥淫所胜……, 民病……咳”，“少阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平,民病头痛……疮疡、咳” (《素问·至真要大论》)，“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟少气咳喘”（《素问·气交变大论》），“秋伤于湿，上逆而咳”（《素问·生气通天论》）。综上所述，六淫邪气都可伤肺而引起咳嗽，故张景岳说：“六气皆可为咳，以风寒为主。”既然六淫邪气均可引起咳嗽，可见咳嗽还是很复杂的，但是临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥三种。在辨风寒、风热、风燥之前，首先必须确定是否是外感咳嗽。辨是否是外感咳嗽有两个要点：第一，看咳嗽发病的时间长短，如发病时间为几天或半个月，多为外感，若发病时间为半年、几年，肯定属内伤。第二，看有无表证，所谓表证，就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。确定为外感咳嗽后，再辨是风寒、风热或是风燥。

 （1）风寒咳嗽

 症状：除咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，必有寒的表现，如口不渴，咽喉痒，咳痰稀白，苔薄白，脉浮紧。

 治疗：轻者用止嗽散。止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》，他说：“风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散，加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪。”若是风寒咳嗽重证，恶寒明显，咳痰稀白而多，往往是外寒与内饮相结合，治以小青龙汤。《金匮要略》曰：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”因此，从张仲景的两条原文就可看出，若出现以下几点就可使用小青龙汤：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③恶寒明显；④咳而呕或喘；⑤舌苔白滑或白腻。

 （2）风热咳嗽

 症状：仍有咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证，但恶寒较轻，喉中痒而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黄稠，舌苔薄黄，脉浮数。

 治疗：轻者用桑菊饮。若咳甚，则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。

（3）风燥咳嗽

 症状：除咳嗽，恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外，兼咽干，口干，咳嗽痰少而粘或痰中带血，或咳而无痰。

 治疗：方用桑杏汤。桑菊饮亦可，吴鞠通《温病条辨》说：“感燥而咳者，桑菊饮主之。”

 以上就是外感咳嗽的主要类型，古人是从实践当中总结出的中医理论，所以，我们只有多实践才能更好地理解古人的理论。

 2.内伤咳嗽

 内伤咳嗽的特点是：第一，发病时间长，半年以上，甚至多年；第二，无表证。也有内伤咳嗽因外感而诱发的，那仅仅是开始时稍有感冒症状。常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽以及阴虚咳嗽三种。

 （1）痰饮咳嗽

 《金匮要略》大量论述了痰饮咳嗽，重点讲了四饮：悬饮、支饮、痰饮、溢饮，其中悬饮和支饮都有咳嗽这个症状。痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟，稍受风寒或饮食不慎即可触发，其最突出的特点是痰多。由于痰饮既可因寒湿而引起，又可从热而化，故临床可见两证：一是痰湿（寒饮）咳嗽；一是痰热咳嗽。

 ①痰湿（寒饮）咳嗽

 症状:咳嗽多痰,痰白而稀, 胸闷,甚则气喘，口不渴，背部畏冷,遇冷则咳甚，舌苔白腻或白滑,脉象濡滑。

 治疗: 方用二陈汤合三子养亲汤。若寒饮较重,则用小青龙汤。

 ②痰热咳嗽

 症状:咳嗽多痰,痰色黄稠,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。

 治疗：方用小陷胸汤。张仲景原用此方治疗小结胸证，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小结胸病是如何引起的呢？是由于痰热结于胸膈而出现的胸部疼痛。而痰热咳嗽是痰热阻遏胸肺出现咳嗽，其症状表现虽不相同，但病机是相同的，因此可用同一个方治疗，而且实践证明，临床效果很好。另外，清金化痰汤亦可治疗痰热咳嗽。

 (2)肝火咳嗽

 又称肝火犯肺，乃肝火亢奋,影响肺金所致。

 症状:咳嗽而呛,咳则连声为特点,甚则咳血,或痰带血丝,胸胁胀痛,烦热口苦,面红目赤。舌苔薄黄,脉弦数。

 治疗：方用黛蛤散合泻白散。若出现咳血者，用咳血方治疗。

 (3)阴虚咳嗽

 因阴虚内燥,肺失滋润,以致肃降无权,肺气上逆所致。

 症状:干咳无痰,或痰少而粘,口干，咽干,鼻干，还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现，舌红少苔或无苔,脉细数。

 治疗: 方用沙参麦冬汤。吴鞠通在《温病条辨》中云：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”。若阴虚咳嗽而兼有气虚症状者，用清燥救肺汤。《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁,皆属于肺。”清代名医喻嘉言解释说：“诸气膹郁之属于肺者, 属于肺之燥也……今拟此方, 名清燥救肺……”

 （二）辨咳嗽之兼证

 《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”意思是其他脏腑受邪,皆可影响于肺而发生咳嗽。因此，咳嗽不局限与肺，而是与五脏六腑皆相关。早年我给西学中班的学生讲课时，讲到脾咳、肝咳、小肠咳、膀胱咳，于是有学西医的同学问：“小肠如何能咳？膀胱如何能咳？”他之所以提出这个问题，是因为中西医认识疾病的思维模式不同、对脏腑概念的认识不同。西医讲肺即指肺脏，中医讲的肺除了包括主气、司呼吸，主治节，主行水等功能外，还包括肺与皮毛、大肠以及手太阴肺经的联系。又由于中医的整体观念，认为五脏相通，五脏疾病可相互影响，因此，五脏六腑的疾病都可影响肺而引起咳嗽，肺咳亦可影响五脏六腑而出现不同的兼证表现。《素问·咳论》中讲到了五脏六腑的咳,但临床并不是五脏六腑都易发生咳嗽，下面，我介绍几种常见的咳嗽。

 1.肝咳

 症状特点：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。

 胠即胁下，满即胀。因肝之经脉布于两胁，肝气失疏，故两胁下胀痛。

治疗：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散。朱丹溪论及治肝咳时说：“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附、白芥子之类。”

 2.肾咳

 症状特点：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。

 在中医理论中，五液分属五脏，其中涎属脾，唾属肾，咳涎究竟是肾咳还是脾咳？此处的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，属脾；若咳涎味咸，则属肾，乃肾之水饮为患。

 治疗：轻者用苓甘五味姜辛汤，重者用麻黄附子细辛汤。

 3.胃咳

 症状特点：咳而呕。

 《素问·咳论》说咳嗽“皆聚于胃关于肺”，张仲景亦说咳嗽是因“形寒寒饮”，此二者均说明外受寒邪（伤肺）、内伤寒饮（伤胃）是咳嗽的病因，而伤肺、伤胃是咳嗽的结果。因此，除咳嗽外，常常可见呕吐，小儿咳嗽更是如此。《素问·咳论》中还提到：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”长虫即蛔虫，古代的卫生条件与现代相差很远，当时的肠道蛔虫很普遍，故呕甚则长虫出，而现代已很少见。

 治疗：一要治肺，二要治胃。方用苏杏二陈汤。

 4.胆咳

 症状特点：咳呕胆汁。即呕吐苦水，兼口苦、苔黄腻。

 治疗：方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤，黄芩温胆汤亦可。

 5.大肠

 症状特点：咳而遗失。多见于老人、虚人，因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。

 治疗：治咳同时加赤石脂禹余粮汤或桃花汤。

 6.小肠

 症状特点：咳而失气。兼见虚弱，乏力，呼吸气短，言语低微等气虚下陷的表现。

 治疗：方用麦味益气汤，即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子。

 7.膀胱

 症状特点：咳而遗溺。常见于孕妇及产后，老人亦可见，因肾气不固或膀胱气化失司所致。

 治疗：根据患者的小便多与不多，畅与不畅辨清虚实用药。若咳而遗溺，但小便不利，是膀胱气化不利，方用春泽汤；若咳而遗溺，但小便量多，夜尿多，是肾气不固，方用缩泉丸。

 8.三焦

 症状特点：咳而腹满不欲食饮。乃三焦气机滞塞所致，因脾胃为全身气机升降的枢纽，故腹满不欲食饮实为中焦脾胃运转不利。

 治疗：应健脾胃、助消化、疏通中焦气机，方用五味异功散加厚朴、三仙（神曲、山楂、炒麦芽）。

 四、个人经验

 （一）咳嗽的问诊有三个要点

 1.发病时间、病程长短：这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。

 2.咽部感觉：咽痒是以风寒为主；咽干是以燥热为主；咽痛是以风热为主。当然，也有少数咽痛是属风寒的。通过辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥热或是阴虚。

 3.有痰或无痰：有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽；无痰是燥热咳嗽或是阴虚咳嗽。

 （二）治外感咳嗽切忌寒凉伏遏

 我们知道，肺主皮毛，主宣发，正如《灵枢·决气篇》所说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛……”而外邪从皮毛而入，皮毛内合于肺，因此无论风寒、风热或风燥，均可使肺气郁闭，不能正常肃降而发为咳嗽。也就是说，咳嗽是外邪郁闭肺气所致，因此，治疗就必然要顺应肺气宣发的本性，将外邪宣发出去。如果不这样治，而一开始就用寒凉药物，如黄芩、黄连、石膏、知母之类，就如同将邪气放入了冰柜，不就把邪气冰冻在肺里了吗？那样不仅治不好病，还会使邪气留连，大大延长咳嗽的病程，使原本几天能治好的咳嗽变成几周、甚至几个月才能治好。《素问·宣明五气篇》亦云：“肺恶寒。”说明肺是最怕寒冷的，张景岳说：“六气皆可伤肺，风寒为主。” 《内经》也有“形寒寒饮则伤肺”的说法，说明伤肺的邪气主要是风寒邪气。因此，治外感咳嗽初起切忌寒凉药物，这一点尤为重要。不能生搬硬套西医的观点，西医所说的消炎并不等于中医的凉药，难道解表祛邪就不是消炎吗？消炎不一定都要用凉药。

 （三）慢性久咳多为三种情况

 1.阴虚咳嗽：若慢性久咳兼见无痰,或痰少而粘,口干，咽干,鼻干，手足心热、午后烦热，舌红少苔或无苔,脉细数，则是阴虚咳嗽。久咳还可能是肺痿和肺痨，但不常见。

 2.气虚咳嗽：若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏，则是气虚咳嗽，主要是脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”，肺之母就是脾，治疗可用六君子汤加紫苑、百合。六君子汤何以能治咳嗽？道理是“虚则补其母”，补肺必先补脾，也就是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦，脾胃健则饮食进，自然生益肺金。六君子汤加紫苑、百合是我治疗肺痨出现脾肺两虚的验方，用于上千患者，疗效可靠。

 3.伏饮咳嗽：此类病人具备痰饮咳嗽的特点，由于痰饮潜伏，遇气候变化，受凉感冒则发作，常年咳嗽。西医所谓肺气肿等，往往属于此类。治疗必须化其寒饮，轻者用苓甘五味姜辛汤、二陈汤；重者用小青龙汤。

 五、病案分析

 例一、邓某，女，30岁。2007年秋天患咳嗽，病及2个月，诸药不效。咳时吐白色痰沫，咽痒明显，痒则咳，身发微热，口微渴，并畏风。同时伴见一特殊症状，每于咳甚时则遍身发风疹块，其疹红紫相兼，成片成块，痒甚。咳止后须臾，其风疹块亦随之消失。再咳，风疹块亦再发，用抗过敏西药，开始服用数次有效，再发时服用已无效果。舌红苔薄黄，脉滑略数。

 辨证分析：患者咳嗽2个月，且咽痒、畏风明显，原无咳嗽病史，应属外感咳嗽。咳嗽但无口干、咽干，无咳痰不爽，故不是风燥咳嗽。虽咳吐白色痰，但无明显畏寒，反而身微发热，口微渴，舌苔薄黄，脉滑略数，故不属风寒，而是风热咳嗽。另外，还有一特殊症状，即每于咳甚则遍身发风疹块，是何原因呢？因为肺主皮毛，风热客肺，由皮毛宣泄外出而发为风疹块。因此，此患者是风热咳嗽兼发风疹。

 治疗：宜疏风清热止咳，方用桑菊饮。但由于兼发风疹块，必须加强宣泄肺热之力，与麻杏石甘汤合用，再加蝉衣、浮萍以疏风清热，止痒消疹。

 例二、冯某，女，80岁，1992年农历3月就诊。诉于91年冬月患咳嗽，兼气喘，已病5个月时间，愈咳愈剧，不能平卧，卧则咳嗽加剧，气喘不续，咳吐稀白痰涎，诉痰涎皆是咸味。每日剧咳达数十次之多，而每次咳甚则小便自遗，无奈只能以塑料布铺于褥上，再以毛巾置之，每日易换毛巾数十次。伴见双足浮肿，畏寒肢冷，腰痛酸痛。舌淡苔白，脉象沉细。

 辨证分析：患者咳吐稀白而味咸之痰涎，伴面足浮肿、腰腿酸痛，且咳甚则遗尿，因此，从病位分析是属肾与膀胱咳嗽。又因患者咳吐稀白痰涎，且畏冷，故从病性分析是属寒饮咳嗽。

 治疗：宜温化寒饮兼固肾止遗，方用苓甘五味姜辛汤合缩泉丸加减。服药10剂后，患者遗尿已止，咳嗽大减，已能平卧。改用固本之剂《金匮》肾气丸加五味子，再服15剂，患者痊愈。

 例三、谭某，男，20岁，2006年11月就诊。患者咳嗽3个月不愈，其间住院治疗半个月，诊断为“支气管炎并肺部感染”。咳嗽频繁，咳而有痰，痰色白而粘稠，咽中痒，咳时胸部疼痛，舌苔薄黄，舌边有紫点，脉滑。

 辨证分析：患者虽咳嗽3月，但因发热而起，且原无咳嗽病史，故仍为外感咳嗽。患者痰粘，胸痛，苔薄黄，说明现在邪已从热化，但热势不重，因无明显发热、口渴等表现。而胸痛，舌边有紫点，说明邪气损伤了肺络。总之，是外邪伤肺，郁久化热，损伤肺络而咳嗽、胸痛。

 治疗：方用止嗽散合《千金》苇茎汤。止嗽散疏风宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《千金》苇茎汤原为治疗肺痈的名方，为何可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匮要略·肺痿肺痈篇》：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”这说明什么呢？说明肺痈的病机乃风邪伤肺，邪从热化，造成血瘀。此患者不正好符合此特征吗？为何不能用《千金》苇茎汤呢？所以，《千金》苇茎汤不仅能治肺痈，也能治肺热伤络引起的咳嗽、胸痛等症，西医所谓化脓性胸膜炎亦可用此方治疗。

 六、学生提问

 1.法夏与紫苑在治疗咳嗽时作用有何异同？

 答：法夏与紫苑均有化痰作用。两者的区别在于：法夏主要是化痰及降逆止呕；紫苑主要是止咳化痰，且能补肺气，如紫苑补肺汤，就是专补肺气的。因此，以止咳为主的，用紫苑，以止呕或化痰为主的，用法夏。

 2.许多临床老师治咳嗽时，在宣肺化痰同时常加蚤休、青黛、款冬花，是何作用？

 答：无肝火旺者不用青黛；无咽喉红者不用蚤休，蚤休有导致呼吸不利的副作用，需慎用；款冬花不仅止咳而且能治喘，如定喘汤中麻黄与款冬花就是治喘的主药。

 3.何谓“聚于胃关于肺”？

 答：清代名医姚止庵撰写了《素闻经注节解》，他解释说，聚于胃是邪气聚集在胃，关于肺是邪气关闭在肺。什么邪气聚于胃关于肺呢？正如《灵枢·百病始生》所说：“形寒寒饮则伤肺。”外寒由皮毛伤肺，寒冷饮食进入胃中从经脉（肺经）伤肺，也就是外寒内饮。

 4.肝气犯肺与肝火犯肺的证治区别有哪些？

 答：肝气犯肺在临床很少见，临床多见肝气乘脾、肝气犯胃。但是根据五行学说的反侮理论，肝木可以反侮肺金，因此，说肝气犯肺其实不合适，肝气侮肺更合适。肝气犯肺关键在气逆，以两胁下胀痛为主症，治宜舒肝理气，如四逆散之类；肝火犯肺关键在火，症状表现以火为主，治宜清泻肝火，如黛蛤散。

 5.本人有慢性鼻炎，平日痰多而粘，色黄，晨起刷牙有干呕现象，病史已2年，请问如何治疗？

 答：鼻炎的辨证主要有三型：风寒、痰热以及阴虚。此同学所述特点属痰热型，建议用苍耳子散合藿胆丸治疗。

 6.吸烟引起的咳嗽属什么型？治疗原则是什么？

 答：吸烟不一定都会咳嗽，即使咳嗽仍需辨证，如前所述根据外感、内伤去辨证，治疗也绝不会因患者吸烟或不吸烟而不同。当然，吸烟有害健康，易导致支气管炎、肺癌等多种疾病。

 7.我一个月前患上呼吸道感染，先是咽痛，后出现右耳痛及耳鸣，治疗一个月了，现仍耳鸣，请问该如何治疗？

 答：耳鸣有很多种，要辨证论治，简单地说，当首辨虚实。年轻人耳鸣以实证居多，老人耳鸣以虚证居多。实证有3种：风热、痰热、肝火；虚证以气虚和肾虚为主。此同学耳鸣应该是实证，具体类型还须结合舌脉才能诊断。

 8.我咳嗽，痰少而粘，咽干、痒而痛，不欲饮食，舌苔黄腻，请问是何种咳嗽？用什么方治疗？

    答：是痰热咳嗽，建议用清金化痰汤。

 

 

   （周兴整理）