糖尿病足的微创介入治疗

    糖尿病病足的微创介入治疗新方法

    在临床上，糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓、斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而导致下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，最后不得不截肢。有统计报道糖尿病患者的截肢占所有的非外伤性下肢低位截肢中的40%-60%，约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%-70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，截肢术手创伤面大，伤口很难愈合，容易感染和复发，截肢后两年内死亡率为51%，对侧肢体截肢率大于50%，因此传统治疗风险高，效果不佳。

    湖南中医药大学第一附属医院血管肿瘤介入科团队在我省较早开展糖尿病病足的介入治疗，对病变的动脉采取先造影确诊病变血管，然后通过球囊扩张术、支架植入术及经导管溶栓术等方法治疗糖尿病血管病变，解决下肢发冷、麻木、疼痛等症状；对溃疡、感染的创面采取臭氧局部治疗。臭氧是一种强氧化剂，能有效地控制糖尿病病足顽固性溃疡、感染，促进溃疡愈合。该介入治疗法可以明显降低截肢率，延长病人生命，目前已为国际广大专家接受和推荐。       

     一．糖尿病足概述

    根据世界卫生组织（WHO）定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成坏疽。糖尿病足的问题中，主要的严重后果是足溃疡和截肢。目前，各大医院对糖尿病足患者一般采取截肢、搭桥、血管成形支架植入术或干细胸移植手术。

    　　已有证实，在不同的国家和不同地欧，截肢率有很大的差别。在所有的非外伤性下肢低位截肢中，有40%-60%是在糖尿病患者中完成的。已经证实，大约85%的糖尿病患者截肢之前都有足部溃疡，50%-70%的糖尿病患者截肢时都有坏疽，合并感染者占20%-50%。在大多数患者中，必须进行截肢的原因是有深部感染和缺血的联合病变。根据全球唯一的糖尿病足研究院——贾春宝糖尿病足研究院对15089名糖尿病足病例研究显示：由于“糖尿病足”患者大多数年岁已高，术手创伤面大，伤口很难愈合，很容易感染和复发，而且患者截肢后，两年内死亡率为51%，对侧肢体截肢率大于50%，因此传统治疗风险高。

    二．糖尿病足的分期、临床症状

    　　Ⅰ期 无症状期，仅在激烈运动后感到不适

    　　Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛

    　　Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛

    　　Ⅳ期 静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽

    三.糖尿病足发病机理

    　　（1）由于糖尿病患长期处于高血糖状态，血液粘稠度增加，过多的血糖会导致血管变硬、变脆、增厚，血管变形万能力下降，血液供给不足；另一方面，血液粘稠度增加还导致血管炎症，以上诸多原因，会导致血管形成血栓，造成血管产生闭塞现象，导致血液供给严重缺失，器官营养不良、代谢不畅，如果身体组织器官长处于这种状态，很容易导致器官司坏死，由于“足”离心脏最远，血管闭塞现象最严重，很容易引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成足部坏死。

    　　（2）另一方面：血管损伤和闭塞，还会导致损伤组织神经损伤，引起肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾〔特别是第三、四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。

    四.典型图片：请参看典型病例

    五.血管介入治疗

    糖尿病足的血管病变可以通过血管介入手术得到治疗。简单地讲，就是将一根导管，插入下肢血管，通过造影，显示血管的病变，如狭窄、闭塞、血栓栓塞等等，并通过球囊扩张技术、支架支撑技术及通过导管灌注溶血栓的药物等方法治疗糖尿病血管病变，从而达到促进溃疡愈合，解决下肢发冷、麻木、疼痛等症状，介入治疗目前已为国际广大专家接受和推荐。

    糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉，其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较小，分支较多，一旦出现血管狭窄或闭塞时，采用常规手术搭桥的方法来治疗往往效果不佳，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不十分满意。介入治疗属于一种微创手术，在心血管领域已应用多年，由于以前缺乏针对小腿血管的扩张球囊，限制了此项技术的应用。小球囊的问世彻底打破了这一限制。这种球囊又小又长，一头粗、一头细，非常符合小腿血管的解剖特点。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合这种治疗适应证的患者，应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型，最远可以到达足背动脉，使缺血的肢体得到改善。这种治疗效果立竿见影，术后皮肤温度升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，患肢麻木、疼痛的症状可以得到明显缓解，而且具有不用开刀、痛苦较小、相对安全、并发症少等特点。

    血管闭塞的患者，通常病情会发生这样的历程。一开始，是出现间歇性跛行，具体表现为，不能走长路，走一段路，腿就会觉得痛，需要走一走，歇一歇。第二个阶段，不仅走路会痛，坐着也会觉得痛，还有些发麻，用手按摩后会适当得到缓解。再恶化下去，足部就会发生溃烂，肢体逐渐坏死。 很多患者还会感觉两腿发麻、发冷，皮肤出现色素沉着、青紫，趾甲变形，毛发脱落，甚至肿胀，感觉不到两个脚存在了。在间歇性跛行的阶段，如果患者就能发现病情，此时的治疗效果最好。 

    当然，并不是所有的糖尿病足都能接受这个手术，患者要警惕病情的发展，把握合适的手术时机，原则上讲，应该是越早治疗越好，越拖则血管闭塞程度及长度越严重，治疗难度越大，效果也越差，手术截肢将难以避免，甚至威胁患者生命。

    糖尿病足有何症状？

    　　糖尿病足多发于50岁以后，60-70岁多常见。多见于肥胖或成年型而病程长的糖尿病病人，平均约10年。部位多见下肢，上肢少见。单侧发病多见80%，双侧同时发生少见20%。坏疽可突然发生，疼痛剧烈，多数患者坏疽的发生是缓慢的，有严重的神经损害，疼痛可轻可重，局部轻度损伤，发生皮肤局限性小水泡。以后皮下组织变成暗红色或黑色，严重四肢手足发生溃烂坏死，干枯变黑，化脓感染等。

    (1)症状：a.间歇性跛行，为下肢的早期表现，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距离后下肢乏力，劳累及麻木。重者有小腿腓肠肌疼痛，停止行走或休息后可使症状缓解。年老者如发生间歇性跛行时高度怀疑由动脉阻塞引起的下肢缺血。b.休息痛，是病变的中期表现，当病变发展，下肢缺血加重，不行走也发生疼痛，称为静息痛。这种疼痛大多局限在趾或足远端，夜间尤甚，卧位时疼痛加剧，下肢垂下可有缓解，夜间静息痛或休息痛。因睡眠时心输出量最少，下肢灌注注血量也减少，故疼痛常在夜间加重。c.肢端溃疡坏疽，有三种类型：湿性坏疽、干性坏疽、混合性坏疽。

    (2)体征：a.小动脉阻塞和微循环障碍，足背及胫后动脉波动减弱或消失，干性坏疽动脉阻塞多为搏动消失，湿性坏疽以微循环障碍为主，局部皮肤营养不良，毛发脱落，皮温降低，色泽异常，足抬高苍白，下垂说红紫。b.神经营养障碍体征，皮肤干燥，角化，变脆，裂隙，痛觉消失，植物神经出汗减少，皮肤干燥裂痕，感觉神经减弱或消失，容易受到外伤感染，形成神经性损害顽固性溃疡。

   糖尿病足有何危害？

    　　糖尿病所引起的严重下肢并发症有足溃疡、感染、周围血管病变、下肢截肢和足部夏科骨关节病。15%的糖尿病病人在他们的一生中会发生足溃疡。糖尿病足溃疡的发生原因往往是多方面的，其中糖尿病的神经性病变、缺血性病变或神经-缺血性病变是引发溃疡形成最重要的因素。

    　　引发足溃疡的原因通常有周围神经病变，轻微外伤，足畸形、水肿，缺血性病变，胼胝和感染。有研究表明溃疡复发率在第一年为34%，第二年为61%，第三年为70%，有截肢病史者溃疡复发率则更高。溃疡治愈病人的截肢随访结果则为：第一、三、五年的截肢率分别为3%、10%、12%；其中有截肢病史者，第一、三、五年的再截肢率则高达13%、35%、48%。

    糖尿病作为一种代谢性疾病，对患者足部所引起的病理生理改变包括：各种神经 病变（感觉神经、运动神经和植物神经）、微血管病变、足底压力增大、爪形趾等足畸形、血管平滑肌和血管内皮细胞功能异常。这诸多的危险因素和局部病理生理的改变相互影响、共同作用，最终导致糖尿病病人足部溃疡、损伤的形成。