乙肝后门脉高压证的介入治疗

PTVE+PSE----肝硬化之门脉高压的介入治疗

经皮穿肝胃食道静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization , PTVE)是通过穿刺肝内门静脉分支送入导管到胃食道曲张静脉进行栓塞,达到治疗门静脉高压的目的。我们采用 PTVE联合部分脾脏栓塞术(partial splenic embolization,PSE)治疗门静脉高压胃食道曲张静脉破裂出血能收到奇效。

一、适应证：

（1）肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血不愿行外科手术患者，特别是已经反复行胃镜下套扎术后复发以及再出血患者。

（2）肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血外科评价无外科手术条件的患者，如肝功能Child C级，大量腹水。

（3）已行外科脾脏切除和断流术、再发食管胃底静脉曲张破裂出血者。

二、禁忌证：

（一）绝对禁忌症：凝血功能严重障碍患者

（二）相对禁忌症：生命体征不平稳患者

三、方法：

1) PTVE操作过程：术前肌注鲁米钠、地塞米松。患者仰卧位,透视下取右腋中线适宜位置为进针点,局部消毒，经局麻后，采用千叶针穿刺门静脉适宜位置成功后,插入导丝,导丝头端进入门静脉主干,经导丝插入导管鞘,建立表皮到门静脉系统的通道。经导管鞘插入 5F Pigtail 导管,导管头端分别置于脾静脉近脾门处、肠系膜上静脉主干,先测压然后分别造影,观察门静脉血流方向、门静脉与体静脉交通支、胃冠状静脉、胃短静脉、食管静脉有无扩张及血流方向,是否存在多支引流静脉等。再将5F RH导管超选择至胃冠状静脉造影。“冒烟”后用TH胶栓塞胃管状静脉，再造影复查。用此方法处理曲张胃短静脉。在PSE完成后用5F Pigtail 导管再次测压并行门静脉造影复查。撤出导管和鞘管，压迫穿刺点十分钟，纱布覆盖固定。

2) PSE操作过程：用 Seldinger 法经皮穿刺股动脉,送入5F Cobra或 RH导管超选脾动脉,观察脾动脉分布情况和导管头位置,使其尽量低于脾动脉深处,以脾脏下部分支为宜,注入高压消毒的明胶海绵细条和含抗生素的生理盐水,见脾动脉血流明显减慢即可停止栓塞,造影复查。栓塞范围尽量控制为脾体积的50%～60%。术后拔管，腹股沟加压包扎。

四、术后处理：

穿刺侧下肢保持伸直、制动 12 h ,卧床并监测心率、呼吸、血压等生命体征及腹部情况24h。应用静脉补液,给予止血、抗炎、保肝及对症治疗。10 天后复查彩超观察门静脉血液动力学改变,胃镜或上消化道钡餐了解食道胃底曲张静脉消退情况。以后每 3 个月至半年复查一次，术后每3月复查血常规以及大便隐血各一次。

胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞治疗门静脉高压问答

经皮经肝穿刺TH胶定位栓塞如何治疗曲张静脉破裂出血?

本技术是采用经皮经肝门静脉穿刺插管，行门静脉造影后，将导管超选至胃冠状静脉，在X线监视下注射TH胶，使其到达食管下段、胃底和贲门的曲张静脉内，并同时堵塞胃冠状静脉主干。TH胶为含显影剂的α-氰基丙烯酸正辛酯，遇血液快速凝固，而后逐渐与组织镶嵌在一起，达到永久栓塞管腔之目的。由于曲张静脉及其供血血管和其交通支被彻底、全面的灌注栓塞，从而控制和预防曲张静脉破裂出血。本方法还同时行部分脾动脉栓塞，治疗脾功能亢进; 并减少门静脉血液回流量，降低门静脉压，避免新生血管形成 以进一步加强和维持止血效果。

为什么TH胶定位栓塞技术能取得确切的远期疗效﹖

食管下段3-5cm及贲门下5cm内的胃底区，是曲张静脉破裂出血的易发部位。我们设计的TH胶定位栓塞技术就是以该部位的曲张静脉为治疗靶点，将TH胶注射到食管下段和胃底的曲张静脉内，并同时堵塞胃冠状静脉主干及可能存在的胃短或胃后静脉。TH胶为永久性栓塞剂，栓塞后管腔逐步实化，从而能预防静脉曲张复发和再出血。而传统的胃冠状静脉栓塞术使用的栓塞材料（无水乙醇、明胶海绵、高渗糖或螺旋钢圈等）不能使曲张静脉的来源血管及其分支彻底、持久性栓塞，使靶血管短期内再通。

经皮经肝TH胶定位栓塞+部分脾栓塞创伤大吗?

该方法为介入微创技术，只需穿刺点局麻，所使用的最大穿刺鞘管也只有5F，皮肤切口仅约2毫米。通过右腋中线肋间及右腹股沟区的2个穿刺点，即可完成类似于外科脾切除+断流术的曲张静脉TH胶永久性栓塞和部分脾栓塞。本技术创伤小、Child C级的病人都能耐受。

TH胶食管胃底静脉曲张栓塞术会加重门静脉压高压吗?

术中直接门静脉测压研究表明，单纯TH胶食管胃底曲张静脉栓塞后门静脉压约升高10%，但联合脾动脉栓塞(双路介入栓塞)后，门静脉压又较术前降低15-30%。双路介入栓塞后，自由门静脉压绝对值大都能降至30cm水柱左右。故治疗后门静脉压不仅不会升高，反而能明显降低。部分脾栓塞采用明胶海绵颗粒，脾栓范围一般控制在50—80%，其治疗机制类似于目前的外科脾脏切除加断流术。

如何提高TH胶食管胃底静脉曲张栓塞的远期疗效?

⑴切忌仅行胃冠状静脉主干栓塞，术中要尽可能地将TH胶注射到贲门上方5cm内的食管下段曲张静脉及贲门下方5cm内的胃底曲张静脉内。该部位既是曲张静脉的共同通路，也是破裂出血的易发部位，只有做到该部位的永久性栓塞才能确保远期疗效

⑵同时栓塞可能存在的胃短及胃后静脉。

⑶脾脏栓塞范围要在50%以上，以最大限度地减少门静脉血流、降低门静脉压，避免新生血管形成。我们将脾栓控制在50-80%，门静脉压可下降20-30%。只要术后保肝、抗感染、抗凝、激素及支持治疗等措施得当，很少出现明显并发症。

术后有那些常见并发症，如何处理?

食管胃底曲张静脉栓塞后可出现上腹部不适，持续1周左右，滴注止酸剂可以缓解。脾栓后可出现左上腹痛、发烧，部分病人可能出现胸、腹水等栓塞后综合症，术后滴注地赛米松、2-3联抗生素1-2周 少数病例腹痛时间长达4周，可服少量强的松及抗生素。施行部分脾动脉栓塞时将明胶海绵颗粒与抗生素混合，可减少术后并发症。