医案——风眩

2021-08-21 15:17 作者: 小李

田毅夫,男,64岁,2020年4月21日。头晕,血压高10余年。头重足轻,不伴眩晕,无耳鸣,颈紧不适,有时手麻,腰不痛。胸闷心忡气短,夜寐不谧,常为胸憋闷而起坐,纳食一般,口不渴,3-4日一解,夜尿频多。舌淡暗红,苔薄黄;脉弦细有结象。BP:155/95mmHg。动态心电图示:频发室早,S-T改变。颈动脉彩超示:左颈动脉及右锁骨下动脉斑块形成。西医诊断:高血压病;脑动脉硬化;冠心病;频发室早;左颈动脉及右锁骨下动脉斑块。中医诊断:风眩,脑络痹,胸痹,心动悸为主。肝肾亏虚,髓海不足,脑络不畅,肝阳偏亢;赶心失调,心神失养,动击失序。拟益肾平肝,豁痰化瘀,活血通络,宁心复脉。

中药处方:天麻10,双钩藤15,白蒺藜15,石决明20,熟地黄15,山茱萸10,山药20,丹参10,茯神10,泽泻10,西洋参10,麦门冬15,五味子5,柏子仁10,制远志5,炙甘草3,水煎服,日一剂,早晚分温服,14付。

二诊(2020年5月13日):血压有所降低。初服上方时诸症有所改善,继而复萌。胃胀不适,舌淡红,苔薄黄,脉细弦。BP:137/87mmHg。上方酌加行气消导之品。

中药处方:天麻10,双钩藤15,白蒺藜15,石决明20,熟地黄15,山茱萸10,山药20,丹参10,茯神10,泽泻10,西洋参10,麦门冬15,五味子5,柏子仁10,制远志5,炙甘草3,砂仁6,法半夏10,水煎服,日一剂,早晚分温服,14付。

三诊(2020年11月2日):头晕肢软乏力,目胀不适,耳不鸣,腰不痛,胸闷心忡气短已不著,夜寐不谧,纳食不多,胃部畏冷、作胀,口不渴,夜尿2-3次,大便成形,2-3日一解。舌淡红,苔薄黄;脉弦细、匀齐。BP:138/80mmHg。仍属风眩,脑络痹,脉痹,胸痹。肝肾亏虚,髓海不足,脑络不畅;肝阳已获平潜;心络亦渐获畅通;惟痰瘀互结壅遏血脉,致使肾精难以上注入脑。续拟益肝肾,豁痰化瘀,佐以温胃散寒。

中药处方:天麻10,双钩藤15,白蒺藜15,熟地黄15,山茱萸10,山药20,炮姜10,白术10,丹参10,法半夏10,茯苓10,女贞子10,枸杞子15,沙苑子15,当归10,水煎服,日一剂,早晚分温服,14付。