医案赏析

医案，《辞源》中解释为“是医生治疗疾病时辨证、立法、处方用药的连续记录”,即今之病历，古称“脉案”、“诊籍”,是中医学术的重要内容之一。当代著名中医学家干祖望教授对医案与现今的病案作了精辟的区分,认为医案是“病历再加上含英咀华、扬葩振藻的文学语言而产生的文艺作品”,是“世界上唯一的、独具风格的文章”。因此撰写医案是中医学的基本功,也是必不可少的组成部分,正如章太炎所言“中医之成绩,医案最著”。我国之有“医案”,可追溯至汉代司马迁之《史记·扁鹊仓公列传》所载淳于意之“诊籍”,至丹溪始有专书;迨喻嘉言方有专著——《寓意草》。继后,优秀医案如《金子久医案》、《醉花窗医案》、《洄溪医案》、《静香楼医案》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等迭现,皆是后人学习效仿的宝贵资料。而近年来侧重医案、疗效并举者并不多见,基本上将医案视同于病历的代名词,尤其是即兴而作者,更是寥若晨星。 王行宽教授临诊之时，即特别注重医案的写作，将中医精髓和文学技巧融汇贯通，既文笔优美，又不哗众取宠，辨证论治思路缜密，清晰明了，每一份医案都是一篇限时的即兴佳作，且通篇贯穿自己鲜明的学术特色。学生有幸侍诊左右，受益匪浅。每到门诊之日，慕名求医者无不结队而候，遍及三湘内外。王教授谙熟经典，旁猎诸家，接诊之时凝神贯注，在其询问、切脉察舌之际，文笔构思已了然在胸。四诊甫讫，即奋笔疾书，妙语珠连。观其遣方用药，颇似调兵谴将，得心应手；察其思维活跃、敏锐，观点清晰彰然。医案内容衷中参西，风格迥异；辨治明确，构思巧妙。时而引经据典，翔实华丽；时而文思咄咄，敏锐毕呈；时而言简意赅，直叩根柢。每份病案首诊时记录详实，复诊则可发挥尽致，将自己的独特见解及经验结合经典理论跃然纸上，学生病人均可洞悉其一二，为医生临证之上好教材。现将临证习用的几种病案形式及实例,摘录于下。 1.常规格式 直叙记录诊治的一般过程,即症状—舌脉—辨证—治则—方药。先汇总四诊收集的信息,然后分析病因病机，辨证论治。既充分体现中医传统的辨证论治特色，又采用西医理化检查及诊断病名。处方遣药，条理清晰，层次分明，是最常用的基本格式，也是变换其它格式的基础。周某，女，40岁。胃脘作胀微痛，两胁下胀甚，欲嗳不畅，心烦易躁，夜寐梦扰，口不干苦，二便尚调。舌红苔薄黄，脉弦细。此胆汁返流性胃炎、神经症,中医可称“胃痛”、“郁证”之疾。此病虽在胃，然责之于肝胆。总属肝失司疏泄之力,胆失却通降之能，胃气薄弱，幽门约束无力，致使胆汁不能顺流入肠而逆返入胃，戕伤胃膜、胃络而成。“肝为起病之源，胃为传病之所”即是此意。至于夜寐梦扰者，“胃不和则卧不安也”。治拟疏泄肝胆，益气和胃为主，令肝木条达则胃气自和，胃气和则寐自谧。药用柴胡、黄芩、枳壳、白芍、川楝子、延胡索、太子参、合欢皮各10g，炒山栀8g，竹茹、橘皮、乌药各10g，甘草3g。 2.“脉案”式 先述脉象、舌质，然后进一步以舌脉结合临床症状，阐释寓意，反推病机，后续治则治法。临证之时往往需要反应迅速,构思敏捷，一般用于典型脉证合一者。胡某，女，80岁。脉细参伍不调，乍疏乍数，乍大乍小，若雀啄之状。舌淡暗，苔薄黄。示心之气阴虚羸，心脉瘀阻，心络不畅。不通则痛，不荣亦痛，此胸痛气短，心悸之由。“主不明,则十二官危”,心气既虚，则火不生土。其胃脘痛，嗳气，呕吐痰涎者，盖缘于此。治宜补益气营，和胃降逆，酌加疏肝、化痰、通络之品。药用白参、麦冬、杏仁、茯苓各10g，苏叶6g，法夏、橘皮、竹茹各10g，丹参15g，甘草5g，枳实、郁金、全瓜蒌、姜黄各10g。 3.直言病机 开文倒叙，先从中医基础理论来分析病机渊源，陈述辨证思路，然后引出本例的临床症状等直叙内容，最后呼应开始的理论引导，环环相扣，点出病机与治法，分析比较详实，思维跨度较大，是丰富经验的体现。刘某，女，49岁。心脉之运行，除取决于心脏阴阳气血之盛衰，尚有赖于肝气之疏泄，肺气之治节，脾气之转输，肾气之煦养，故血脉关乎五脏。患者心悸时作，胸闷气短，动则较著；纳食如常，口不甚渴；夜寐尚谧，大便易溏；舌淡红齿痕，苔薄黄，脉细弱，或结或代。电图示室早（室性期前收缩）,呈二联律。病系频发室早,中医可以“心动悸”名之。心脾两虚,气营不足,心脉瘀阻,心神动击失序。拟补益心脾，安神定悸，佐以疏肝以畅心脉。药用白参10g，黄芪20g，白术、茯苓、龙眼肉、阿胶、当归各10g，炙远志6g，砂仁8g，柴胡、姜黄各10g，炙甘草5g，鸡血藤10g，炙水蛭4g。 4.突出治法 一般为个人观点的推介，首先直叙症状、舌脉象作为发挥铺垫，继之简要介绍常多用之治法，加以评论，析其优势与不足，而后阐明自己的治疗特色。朱某，女，67岁。病态窦房结综合征，属中医心动悸范畴。其心搏或急或缓，或迟涩，或结代。症见头晕，神疲乏力，胸闷气短，夜寐梦扰，口苦不渴，腰痛，舌质隐青，苔薄黄，脉沉细涩滞若刮竹之状。病虽在心脉，气营两虚，心脉瘀涩。然血脉关乎五脏，不可见心而纯治其心。余习从肝肾论治，李时珍谓：命门下系两肾，上贯心肺，络属于脑，柯琴言“血道由肝”也。药用干地黄15g，山萸肉10g，山药15g，丹皮、泽泻、茯苓、白参各10g，桂枝8g，麦冬、柴胡、姜黄各10g，鸡血藤、菟丝子各15g，鹿胶10g，百合15g，黄芪20g。 5.点评主药 在直叙症状、病因、病机及总的治则之前或之后，突出强调某几味药，或某一味药(一般为主药)，分析对此药功效的独到认识与体会，或对此药平时容易被忽略之处，加以提示，,特色鲜明。何某，男，60岁。胃疾多年，但胀不痛，欲嗳不畅，间有泛酸，口苦微渴，纳食甚馨，二便自调，舌淡暗，苔薄黄，脉弦缓。胃镜检查示：慢性疣状胃炎、十二指肠降部血管瘤，病理切片为中度萎缩性胃炎征。此可赅属于胃脘痛、胃痞、胃瘤范畴。肝失疏泄，肺失治节，致使胃气不和，气滞郁热，胃络瘀阻，胃膜失养而萎缩成斯疾。故疏肝益胃，左金制木是为其治。倡用全瓜蒌，《重庆堂随笔》称人不知瓜蒌“舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”。药用百合15g，瓜蒌20g，苏叶6g，川连4g，白芍15g，丹参、柴胡各10g，黄芪20g，当归、橘皮、法半夏、枳壳、白术各10g，广木香5g。 6.总结经验 对复诊已经取得显著疗效的患者，因前案中已有详细记载，故宜直入正题，总结原方疗效切中之关键。王某，女，56岁。药后脘腹胀痛、肠鸣减缓，大便色黑转黄，舌淡苔薄黄，脉弦。昔贤何梦瑶在其《医碥》中谓:“木疏土而脾滞以行……肝得金之敛抑则木无疏散之患。”即泛指胃肠之疾，宜从肝、肺、脾三脏并治，始切病机之枢要。原方加苏叶、百合辛润结合，调畅肺气，令金行左位，起抑木之能。 7.剖析不足 分析原方不足，指导此次用药思路理由，承前启后。张某，男，31岁。慢性胃炎，即中医胃痛之疾，经疏肝健胃，左金制木之剂，,胃痛虽止，然仍不耐饥饿，口糜间发，舌红，苔薄黄，脉弦细。肝气渐疏，肺气获调，胃之气阴犹虚。“胃为阳土,得阴始安”,故转方从补益胃之气阴为主，疏肝左金之法，犹须兼顾。药用百合15g，党参10g，黄芪15g，麦冬、柴胡各10g，白芍15g，苏叶5g，白术、陈皮、茯苓各10g，炙甘草5g，川连3g，合欢皮10g。 8.弃繁从简 仅寥寥数语，却是辨证关键，用药之根柢。姜某，女，54岁。举凡胸痹心痛，每见嗳气，胃胀或痛，或胸部餐后若堵等胃府症状。经云“五气为病,心为嗳”,“胃之上口名曰贲门，有络与心相通”，故其治之法，宜心胃并治。仲景于“胸痹心痛短气篇”中，列举橘枳姜汤，即深谙此理。药用柴胡8g，枳实10g，白芍15g，橘皮、旋覆花各10g，丹参15g，郁金10g，石决明15g，甘草3g。 9.详悉缘由 夹叙夹议，在叙述症状的同时，间夹讨论与总结病机、治法及治疗心得。用于多次复诊，症状典型的慢性病患者，将治法寓于病机分析之中。此形式一般用于已取得显著疗效的复诊患者，是宝贵的经验体现。敬某，男，65岁。慢性肾衰、尿毒症之疾，余对其病机及治验释要为：其病位在肾与血道，病本在肾，治节在肺，疏泄在肝，制约在脾；肾气虚弱，脏真衰竭，封藏失职，气化无力，致水湿内蓄，变生溺毒，由肾络而逆渗入血道，侵蚀五脏，毒害五体，耗伤气血。其治法纷繁，因人而异，然总宜综合治理，多脏调燮，不可囿于一法一方而治。诚如已故中医名家邹云翔教授所述“治肺脾肝肾，难循一法，用宣清疏补，唯求应机”。药用干地黄、山萸肉、山药各15g，茯苓、丹皮、泽泻、白参各10g，麦冬15g，柴胡、郁金、丹参、枳实、川朴各10g，半枝莲、白花蛇舌草各15g，黄芪20g，当归、瓜蒌皮各10g。 10.引经据典 对某些常见疾病，症状不多或不典型者，可直接引述历代著名医家的理论，或个人胸有成竹，经过临床反复验证的治疗经验，以冀言之有理，用之有据，且不赘述，简单明了。宋某，男，66岁。陈士铎曰：“消渴之证,虽分上中下,而肾虚以致渴则无不同也。故治渴之法，以治肾为主，不必问其上中下之消也。”况患者兼见风眩、胸痹之疾，此乃拟从肝、肾、心并治之由。药用天麻10g，干地黄、山药各15g，山萸肉10g，葛根20g，姜黄、僵蚕、茯苓、菊花、柴胡各10g，枸杞子、丹参、白芍、杏仁各15g。