微创脊柱手术治疗寰枢椎脱位

背景　复位、减压、固定和植骨融合是治疗寰枢椎脱位的基本方法，尽管目前有很多术式，却仍然存在着不足：（１）手术暴露复杂，创伤大，出血多；（２）椎板下穿钢丝风险大，有可能伤及脊髓，钢丝断裂，植骨块易松动；（３）寰椎后弓切除、寰枕融合或需行枕大孔开大者，寰枢椎后方植骨床不理想，植骨块跨度大，融合时间延长，不融合率高；（４）枕颈融合术使颈椎运动节段丧失多，不符合生物力学要求。为此，我们设计了ＣＴ监测下的经皮穿刺方法。
　　材料与方法　基于对５６具成人寰枢椎干燥骨标本解剖学研究，测量寰椎侧块后外侧最宽径线为（１１．７４±１．８）ｍｍ，枢椎为（９．４５±２．２）ｍｍ，以上径线允许外径８．００ ｍｍ的穿刺套管通过。寰椎侧块后外侧至前内侧的最长径线为（１８．８５±２．４）ｍｍ，枢椎为（１８．１８±２．２）ｍｍ，以上径线值提供了穿刺的进针深度。
１９９９年３月至２００１年３月，我们对９例寰枢椎脱位患者施行了该手术，先天性齿突不连７例，其中１例合并Ｃｈｉａｒｉ畸形；陈旧性齿突骨折１例；寰枢椎旋转固定脱位１例。８例伴高位颈脊髓病，６例患者寰枢椎后方无理想植骨床。牵引复位后采用Ｈａｌｏ－ｖｅｓｔ架固定５例，前路经枢椎体寰枢椎侧块螺钉固定４例。手术前先做寰枢椎ＣＴ扫描，了解侧块关节的对应关系及与脊髓、神经根、椎动脉的毗邻关系，选好穿刺点、进针方向及深度。局麻下，皮肤做１ ｃｍ切口，ＣＴ监测下将定位针按预定值插入Ｃ１～２侧块关节处，穿刺套管逐渐扩张至内径为０．６ ｃｍ的工作套管置入，然后用外径０．６ ｃｍ Ｔ状环形手锯去除侧块关节后外侧的关节囊、关节软骨，并用微型刮匙和间盘钳处理植骨面。穿取直径为０．５ ｃｍ、长２ ｃｍ的髂骨松质骨柱置入骨床处，皮肤缝合１针。
　　结果　９例手术均顺利完成，无并发症。手术时间为８０～１４０分钟，平均出血量为３５ ｍｌ，患者术后第１天即可恢复术前所有活动。９例随访均超过１２个月，术后颈椎过伸、过屈侧位Ｘ线片显示，Ｃ１～２未再发生脱位，复查ＣＴ显示植骨已融合。
　　结论　寰枢椎不稳的植骨融合术一般均从后路切开进行，本手术采用经皮穿刺方法，属微创手术，进针的途径为枕颈部后外侧肌肉，切口仅１ ｃｍ，对其它组织损伤极小，出血少，植骨在寰枢椎侧块关节之间，间隔小，融合时间缩短，融合率高。操作及植骨均在ＣＴ监测下进行，安全、精确。术后第１天患者即恢复术前各项活动。本术式属创新设计，对于要行后路融合而Ｃ１～２后方无理想植骨床需做大跨度植骨的患者尤为适合。