新医正骨坐姿 旋转复位法治疗腰椎间盘突出症的护理

坐姿旋转复位法（以下简称手法治疗）是新医正骨疗法中的一种常用治疗方法，主要用于 治疗腰椎间盘突出症和颈椎病。此疗法由著名骨科专家冯天有教授创立，在诊断 和治疗上一般均由医生的一双手来完成，不需特殊的设备，手法轻巧、简便、收效迅速、 满意，非常易于被广大患者接受。目前，国内只有少数几家医院开展。实施此种治疗方法 ，需要一套相应规范的护理措施。从1989年开始至今，我们在护理上配合医生实施"坐姿旋 转复位法"治疗腰椎间盘突出症，取得良好疗效。现将我们的护理体会介绍如下。
1　临床资料
　　本组住院病例50例，男30例，女20例。年 龄12～65岁。病人的症状为不同程度 的腰痛伴一侧下肢串痛，偶见腰痛伴双下肢交替痛。偶有排便排尿功能障碍。物理检查按冯 氏腰部"四大体征"。［1］CT、MRI有腰椎间盘突出征象，即诊断为腰椎间盘突出症 ，收住院治 疗。50例均实施"坐姿旋转复位法"治疗，辅以理疗、牵引、封闭等。经治疗护理后腰腿痛 症状减轻甚至消失，排便排尿功能恢复正常。住院病人治疗时间为7日至4个月。
2　坐姿旋转复位法介绍
　　病人体位：反坐于有靠背的椅上，双腿分开等肩宽 ，屈膝90度，暴露腰部。
　　医生：坐于病人身后，椅子要求有滑轮，以便移动。
　　护士位于病人的一侧，固定病人的下肢。
　　以棘突右偏为例：医生首先用双拇指触诊法摸清偏歪的棘突，左手拇指顶住向右偏歪的棘突，右手自病人右腋下穿过扣住其左肩；护士协助病人左手臂自抱胸前，右手抱于枕部，右臂外展，双脚踏地，臀部不准移动，嘱病人放松后深吸一口气，上身前屈右转，此时将肺内的气体慢慢呼尽；医生的位置随着病人脊柱旋转角度的改变而改变，右上肢使病人躯干向后内 侧旋转，当脊柱的旋转力传到偏歪的棘突时，左手拇指向左侧顶推棘突，常可听到"喀"一 声，手法即完成。在医生左手推顶棘突的同时，护士左手需稍用力向上方托扶病人的右肘关节，右 手按住其左肩，向病人的右下侧用力，以辅助医生完成手法治疗。
3　护　理
　　3.1　心理护理
　　腰椎间盘突出症所致的坐骨神经痛常称 为"锐痛、灼痛"，病人主诉患肢"刀 割样、火烧样"痛。长时间在这种疼痛的折磨下，病人局部的腰肌甚至全身肌肉和精神都会 非常紧张。在患病的局部，因腰椎间盘突出症导致腰部肌肉呈保护性痉挛，病人多为被动体 位，不愿改变体位、更不愿做出旋转脊柱的动作。同时对治疗存有疑惑也导致精神高度 紧张，在实施治疗时不自觉地产生自我保护意识，抵触腰部的旋转。上述这两个原因会使 复 位时脊柱旋转的角度受到很大的限制，手法治疗时不能顺利做到所需要的角度。强行手法治 疗不但收不到效果反而会加重病人的疼痛，甚至会使医生的腰部、推顶棘突的拇指受伤。 因此，实施心理护理非常重要。在初诊病人治疗之前，我们以最简洁的语言、配以图片和影像 讲明手法治疗的方法、所需体位、治疗后的效果，必要时带病人观看其他病人的治疗。每次 治疗前 护士力争做到使病人身心放松，实施治疗手法时协助病人摆好体位；适时、适度地助推，将 病人的痛苦减小到最低程度，使医生用较小的力即可完成手法治疗。初次治疗成功后，病人 疼痛即可减轻，腰椎活动度增加，增加了病人继续治疗的信心。日常工作中，要求护士除主 班、治疗班外全部进入病房，加强医患间的沟通。每次治疗后病人会出现不 同程度的反应，有的病人在短时间疼痛缓解后，出现疼痛同前或加重，但一般不超过3天， 随 之是疼痛的减轻。我们把可能出现的反应表现及时告知每位病人，避免病人将治疗后 的反应误解为是病情加重，造成不必要的心理负担。
　　3.2　体位护理
　　多数病人不可能一次做到脊柱完全复 位，患肢仍会有不同程度的疼痛。根据不同的病情及时采取正确的卧位，可以减轻疼痛、保证疗效，相应缩短治疗时间。
　　3.2.1　绝对卧床：研究表明卧位时腰椎的载荷最小， 椎间盘所承受的压力最小。我们对所有急性期的病人实施一级护理，要求绝对卧床至症状明显改善为止。减少探视，行床旁治疗，保证病人的休息。必须进行非床旁治疗项目时，用平车接送。绝对卧床时间1～2周。
　　3.2.2　膝肘卧位：由于病人的腰椎后关节间隙变窄，腰椎生理曲度消失，神经根受压。采取膝肘卧位即脊柱前屈则可使突出部位的椎间隙后方加宽，后纵韧带紧张，使突出的髓核前移，而减轻对神经根的压力，使疼痛得到缓解。15例急性期的病人由于不能完全平卧而采 取了此卧位均不同程度地减轻了症状。具体为：病人的双膝、双肘着床，将被子卷起，高约60cm左右，垫于腹部，起支撑作用。注意观察膝、肘关节，预防褥疮的发生。
　　3.2.3　仰卧屈膝位：35例急性期与恢复期的病人行硬 床平卧，患肢屈膝、曲髋并外展，膝下外侧垫一软枕，高度为10～30cm。平卧时腰部平坦无压力，背肌处于松弛状态。制动还可以解 除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，处在休息状态利于椎间盘的营养，使损伤的纤维环得以修复、突出髓核回纳，椎间盘得到一定程度的恢复；利于椎间盘周围静脉回流，去除水肿，加速炎症消退；避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动所造成的神经根磨损。从解剖上看，坐骨神经一般位于梨状肌的下方，少数从肌腹中穿过。当患肢屈膝并外展时，患侧的梨状肌处于松弛状态可避免与处于敏感状态的坐骨神经接触加重 疼痛。
　　3.2.4　侧卧位：当急性期完全过后，脊柱右旋者行左侧 卧位，使骨盆及腰椎呈左旋状态，与受伤机理相反。脊柱左旋者行右侧卧位，使骨盆及腰椎呈右旋状态，与受伤机理相反。这种卧 位在非急性期时对加速脊柱的恢复有很大的促进作用。
　　3.2.5　翻身法：当病人需要由仰卧改为侧位时，护士先 协助病人患肢屈膝，平移至床的一侧，站在其要转向的背侧，嘱其另一下肢伸直，护士双手分别扶肩、托髋协助病人翻至侧卧位。托髋的一只手最好能五指分开与手掌共同托扶腰骶部，翻身时始终保持病人的肩、腰在同一水平位上，保证脊柱同时翻转，不能扭转脊柱。对于只能翻向一侧的病人我们认真做好预防 褥疮护理，每2小时翻身1次，并按摩受压部位。
3.2.6　上、下床法：当病人急性期过后，改为二级护理 ，允许下床活动。掌握正确的上下床方法可避免人为破坏脊柱的平衡。
　　上床法：病人以其健侧靠近床旁，稍下蹲，双手扶床面；健侧下肢先后伸放于床上，屈曲双肘，护士轻提病人患肢的裤脚边以帮助其对抗自身下肢的阻力，慢慢放于床上。
　　下床法：病人先改为俯卧位，移于床边，健侧下肢先着地后，双臂支撑起身体，护士轻提患 肢裤脚边以协助移下。在病人上、下床的过程中，护士不可盲目主动帮助病人，而是要提醒病人注意勿扭转脊柱。
　　3.2.7　行走：正常的腰骶角为34～42.5度。腰椎曲度按 照Seze的测量方法。自胸12椎体后下角至骶1后上角做连线，与腰椎椎体后缘成弧形的连线形成一弓，弧线的顶点应在腰3水平，自顶点至上述连线的垂直距离正常为18～22 mm。腰椎重力线应通过骶1前缘或在其前方距离不 超过10mm。腰椎曲度正常则重力线在正常位置，无需肌肉、韧带用力即可直立 。按冯氏 腰椎间盘突出症病人的"四步规律"，当病人出现"旋盆翘臀"时称三期腰痛，出现"旋腰挺胸" 时称四期腰痛。三期、四期腰痛的病人不仅腰椎正常的生理曲度消失，还会出现脊柱侧弯、 甚至后凸，双侧腰肌不平衡，使人体的重心不稳。在治疗过程中必须采取措施尽可能地保 持脊柱的外平衡以配合治疗。我们给病人配置了腰围和康复车。要求病人离床后一定要佩带 腰围并扶康复车才可行走。腰围腰部长35cm，宽25cm，腹部长20cm，宽15cm。腰腹部分别带 有纵向排列的 3～5条弹性钢板，腰腹部以强力弹性绷带连接，松紧以能伸入一指为宜；康 复车设计直径为60cm的半弧形，下带滑轮，高度可调，一般与髂嵴平齐。正确使用腰围，能 有效加强腰部肌肉的力量，康复车能支撑病人，减少脊柱载荷，减轻腰部肌肉的 负担，两者均利于保持脊柱的外平衡。要求病人穿平底鞋行走，但四期腰痛病人不仅腰曲消 失，脊柱还表现为旋转和侧弯，出现双侧髂嵴不等高、骨盆倾斜，走路时脊柱左右摇摆不定 ，此期病人单足一定要穿矫形鞋，目的是调整脊柱的左右平衡，利于腰椎手法治疗后的稳定 。矫 形鞋的鞋底为复层式，约1～3层，每层1cm，高度以保持双侧髂嵴等高为准。随着脊柱的逐 渐 矫正，复层式的鞋底可逐渐减低。此期护理主要是注意观察病情，教会病人使用腰围、康复 车及矫形鞋。当病人脊柱逐渐恢复正常时，及时与医生 联系适度减低矫形鞋底的高度，脱离康复车，减少腰围佩带的时间。
　　3.2.8　坐位：治疗期间避免久坐，必须坐时应佩带腰 围、背部靠于椅背并避免震动，避免腰椎间盘承受较大压力。
　　恢复期我们提醒病人注意体位，如后伸腿上下自行车时，最好改为从前面上下车。
　　治疗期间是旧的平衡被打破，重新建立新的平衡的转折点，去除人为的破坏因素，保持 脊柱的平衡就显得非常重要。
　　3.3　加强基础护理
　　3.3.1　急性期病人常不能完全平卧，又不能完全下蹲，给排便造成一定困难。我们协助病人采 取膝肘位，以小塑料桶代替便盆放于臀下，同时可起一点支撑作用，使病人在最大限度的 减轻疼痛后以近似正常人的排便方式排便。
　　3.3.2咳嗽、打喷嚏、便秘均可使腹压增加，诱发或 加重疼痛。病室每日通风，注意预防感冒 。注意给药方式，如复方甘草片含服时镇咳效果好。便秘者每日加食2～3枚核桃起润肠的 效果。每天协助病人按摩腹部，双手由剑突处向下至耻骨联合处，每次15min。一方面预防 便秘，更重要是按揉腹直肌预防废用性肌萎缩，这在"旋腰挺胸"期至关重要。此期病人 的腹直肌多明显紧张变硬，当"旋腰"纠正后常因腹直肌紧张而延迟脊柱直立的时间。
　　3.3.3　注意腰部及患肢的保暖，寒冷使肌肉收缩，对于痉挛的腰肌和有感觉障碍的患肢更易加重疼痛。我们每晚给病人做足浴，对恢复期者用桶代替水盆，目的是提高患肢足浸入的高度， 坐位时间不超过15min，以皮肤微红为好，水温控制在41～43℃，不能以病人感觉为准。 足浴结束的同时准备好热水袋，外加布套，以使患肢能 较长时间保持温热。
　　3.3.4　过去我们病床下的盆架为固定式，病人需侧弯腰取放洗漱用具，为防止病人过多的侧 弯腰，我们将床下的盆架改为活动式，避免了侧弯腰取放。在每个床头还安置了高位插销座 和床头灯方便病人使用。
　　3.4　卫生宣教
　　病人对绝对卧床认识不足，有的是因为 工作忙，将工作带到医院来；有的是因 为经济问题；有的病人认为本病无生命危险，不愿也不好意思接受一级护理。临床上常有病 人因不听 劝阻擅自下床活动致病情反复或加重，延长了住院时间。对此我们不厌其烦反复地进 行卫生宣教。我们整理出各期病人治疗前和治疗后对比的照片，组织恢复期病人传授经 验，取得较满意的宣教效果。有些病人出院时患肢直腿抬高可达90度，复诊时却小于90度。仔细询问病人出院后的情况，常常是在不 经意中做出旋转脊柱的动作或使腰肌长时间处于疲劳状态。如：拖地、侧弯腰取物、打保龄 球、较长时间开会等，直到有症状时才来复诊。针对这个问题我们要求病人出院后首次复诊 时间是在2周左右，以后可逐渐延长复诊间期，在此间期若出现腰痛症状随时复诊。每次复 诊时注意收集反馈，及时给予评价，以降低复发率。
　　我们对所有病人提出四点要求：勿久坐，勿负重，勿扭转，屈膝髋。力争去除人为破坏腰椎外平衡的因素，保证手法治疗后的疗效。
　　3.5　功能锻炼
　　3.5.1　脊柱侧弯者：身体靠墙直立，双手中指贴于裤缝 ，一侧中指沿裤缝下滑，脊柱逐渐侧屈 至极限，还原。脊柱向右侧弯者做脊柱左侧屈的练习。脊柱向左侧弯者做脊柱右侧屈的练习。
　　对无脊柱侧弯者，在病人腰椎曲度接近正常时，适时指导病人进行腰背肌和下肢肌的 练习。
　　3.5.2　行走练习：开始佩带腰围行走，适应后摘掉 腰围，当感觉腰肌酸 胀时经适当休息再继续行走，保持每日行走距离有所增加，使腰肌逐渐增强。
　　3.5.3下蹲练习：双足分开等间宽，双手握住一固定栏杆 ，高度约为1米，缓慢下蹲，缓慢还原。目的是使腰椎曲度逐渐恢复并保持。
　　3.5.4　五点支撑：仰卧位，屈膝，双足分开等间宽，头 肘足着床，抬高臀部至极限，还原。促使背伸肌得到有效锻炼。
　　3.5.5　脊柱的练习：站立，前屈、中立、后仰、中立、 侧屈（左、右）、中立、旋转(左、右)，还原。目的是使脊柱各小关节的活动趋于协调。
　　总之，对采取坐姿旋转复位法整复脊柱的病人，我们采取了一套规范的护 理措施，保证了手法治疗的顺利完成，使病人痛苦减小到最低程度，促进了病人的康复。