耳胀 耳闭（分泌性中耳炎）案 4

 

沈某，女，12岁，学生，小学五年级学习。

初诊（2001年7月18日）：主诉双耳不适并听力下降年余。自年余前以来，自觉双耳轻微胀闷感，偶有痛感，但持续时间不长，并出现听力缓慢下降趋势，以致坐在后排时不能清晰听见老师的讲课内容，学习成绩不如以前，间有头昏痛之感，易见体倦乏力现象，难以耐受持久听课及持续学习。

体格检查：发育正常，面色萎黄。舌淡红，苔白较厚稍腻，脉弦。双外耳未见明显异常，双鼓膜混浊增厚且内陷明显，标志不清，活动甚差；鼻腔黏膜黯红，下鼻甲肿胀，中隔向右偏曲，中鼻甲水肿，右侧尤甚；咽部黏膜黯红，双侧扁桃体Ⅱ度大，鼻咽黏膜黯红但光滑，腺样体存在，Ⅱ度大小，咽隐窝尚未受挤压，舌根淋巴组织增生；喉腔黏膜稍显黯红，声带尚可。

音叉试验结果示，双耳Rinne试验阴性，Weber试验居中，Schwabach试验延长。纯音听阈检查显示双耳呈中度混合性听阈曲线图形，尤以低频下降较为明显，语言频率及以下骨导听力曲线大致正常，2kHz以上骨导曲线轻度下降，语言频率平均气导听阈左耳31dB，右耳43dB，气导-骨导间距10～35dB；声导抗检查示左耳鼓室导抗图均为C型，鼓室压-255daPa，右耳鼓室导抗图均为B型，声反射异常。

辨证分析：患者为学龄儿童，该年龄段儿童常患慢性鼻-鼻窦炎及/或鼻咽疾病，如鼻咽炎、腺样体残留甚至肥大等病症，为耳胀耳闭高发人群；其双耳不适伴听力下降已有年余，表明病变已经进入慢性阶段，即为耳闭之证，当有气滞血瘀阻于耳窍之变；因脾主运化水湿，久病之下，脾土不健而脾气虚弱，易致水湿停聚耳窍；脾性喜燥恶湿，湿聚而脾阳抑郁不升，故耳窍水湿久留不去。其所表现之头昏体倦乏力诸症，以及舌象与脉象特征，均符合此类病机特点。可见，本例是为脾气虚弱，血瘀耳络，湿积耳窍之证。

诊断：耳闭（双）[分泌性中耳炎（双）]。

辨证：气虚血瘀，湿积耳窍证。

治法：益气活血，祛湿通窍。

处方：益气温阳活血方加减。

黄芪15g，茯苓10g，白术9g，怀山药10g，锁阳9g，石菖蒲9g，牡丹皮9g，地龙9g，辛夷5g，薏苡仁10g，香附6g，乌药6g，炙甘草5g。7剂，日1剂，水煎，分2次温服。

同时行双耳鼓膜穿刺，各抽出黏稠液体约0.3ml；并配合丙酸氟替卡松鼻喷剂喷鼻，每次每侧鼻孔2喷，日2次，连续应用，直至该支药用完。鼓膜穿刺完毕，患者当即感觉双耳听力明显改善，耳部顿觉轻松。

方解：本方以黄芪益气，锁阳温阳，共为君药；白术健脾益气，牡丹皮活血祛瘀，共为臣药；茯苓健脾渗湿，石菖蒲芳香化湿通窍，地龙活血行瘀，故而共为佐药，辅佐君臣之药以达活血而渗化水湿之效；炙甘草调和诸药且温中，是为使药。加怀山药、薏苡仁健脾渗湿以聪耳窍，加辛夷以通鼻窍而助耳窍宣通，加香附、乌药理气通耳窍。诸药合用，共奏益气活血、祛湿通窍之功。

二诊（2001年7月25日）：诉治疗完毕回家后，鼓膜穿刺之效果维持至术后第2日，此后症状再次反复，只是严重程度不如此前明显。但于服药5剂后，自觉症状又现减轻趋势，听力有所好转。查鼓膜稍显淡红而内陷，表面遗留有血痂，鼓膜活动度较前改善但仍不佳。鼻腔黏膜黯红偏干，下鼻甲稍显肿胀，中隔向右偏曲，中鼻甲稍显水肿；咽部黏膜黯红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，鼻咽黏膜黯红但光滑，腺样体存在，有缩小趋势，咽隐窝开放。继守前法，以前方为基础加减治疗。

处方：黄芪15g，茯苓10g，白术9g，锁阳9g，石菖蒲9g，牡丹皮9g，地龙9g，辛夷5g，薏苡仁10g，香附6g，乌药6g，莪术5g，山慈菇5g，炙甘草5g。10剂，日1剂，水煎，分2次温服。

并加用复方薄荷油滴鼻。

三诊（2001年8月8日）：诉服药后，症状继续改善，听力好转明显，耳胀闷感消失。查鼓膜稍显淡红，稍微内陷，表面血痂大部消失，鼓膜活动度较前明显改善。鼻腔黏膜黯红偏干，下鼻甲形态及大小在正常范围内，中鼻甲水肿情况改善；咽部黏膜淡红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，鼻咽黏膜淡红光滑，腺样体继续显示缩小趋势，咽隐窝宽敞。继守前法，以前方为基础加减治疗。

处方：黄芪15g，土茯苓10g，白术9g，锁阳9g，石菖蒲9g，地龙9g，浙贝母10g，薏苡仁10g，香附6g，乌药6g，山慈菇5g，炙甘草5g。10剂，日1剂，水煎，分2次温服。

嘱服完10剂汤药后，改用鼻炎片、复方丹参片、补中益气丸间断服用，持续半年至1年以上，以善其后，防止病情复发。

年余后患者家长反馈，经此治疗调理1年多期间，患儿耳疾未再表现典型发作，仅间有鼻塞耳闭塞感，但数日后症状即可消失。

按语：本例耳疾已反复发作年余，且为双耳发病，局部表现形态改变明显，鼓室积液黏稠，提示其病情较为复杂而且严重，需要积极处理。因此，在治疗之初，即行双侧鼓膜穿刺以迅速缓解其鼓室之痼疾，为耳内科处理创造条件。由于其病程较长且中耳病变严重，系一连续性发展的慢性病理过程，提示其病机应为本虚标实且以本虚为根本病机，在行鼓膜穿刺暂时缓解中耳负压去除部分鼓室黏稠积液后，经过益气温阳、活血通络、化痰行水之法的连续处理，其耳疾得以痊愈并持续1年多未再出现典型复发现象。由此可知，固本扶元以消痼疾，应是这类慢性耳病的可行之法。