嗅觉不敏（嗅觉减退）案 2

 

李某，女，60岁。

    初诊（2011年7月20日）：诉1年前感冒后，出现呼吸不畅（但当时堵塞感并不太明显），感冒痊愈后发现不能辨气味，以为是感冒诱发鼻炎，未予特殊处理。半年前感觉嗅觉慢慢恢复些，极浓的气味能隐约闻到，同时发现味觉亦迟钝失敏。舌淡，苔薄，脉细。专科检查见鼻黏膜色淡，双下鼻甲稍肿大，中鼻道未见新生物，鼻咽部未见明显异常。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：感冒余邪未清，客于肺经，肺失肃降，经脉郁滞，则呼吸不畅，嗅觉、味觉迟钝失敏，舌淡，苔薄，脉细，均为外邪困肺之象。

诊断：鼻聋（嗅觉减退）。

辨证：外邪困肺，鼻窍窒塞证。

治法：宣肺散邪通窍。

处方：加味三拗汤加减。

麻黄（不去根节）9g，桑叶10g，杏仁（不去皮尖）10g，菖蒲10g，路路通10g，桔梗9g，甘草6g。7剂。水煎温服，日1剂。

同时嘱薄荷滴鼻液滴鼻。

二诊（2011年7月27日）：药进7剂，患者诉嗅觉无明显改善，但味觉已慢慢恢复正常。上方加小麦10g、大枣7个。7剂煎服。

按语：嗅觉减退包括嗅觉灵敏度的降低和嗅觉的缺失，多由心火偏旺和脾虚不足引起。心主神明，嗅觉感受有赖于心神的功能，故《难经·四十难》云“心主嗅”。若心火偏旺，烁灼肺阴，致鼻窍失养，同时亦可影响心神对嗅觉的感受。脾主运化，升清降浊，脾气虚弱则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽鼻窍而不辨香臭。①心火偏旺，肺阴暗耗：鼻之嗅觉减退，甚则阙如，伴鼻干、咽干、心烦、失眠、盗汗，舌苔薄，脉细数，治宜泻心火，补肺阴。方选百合固金汤加减；②清阳不升，浊蒙鼻窍：嗅觉失灵，鼻中无不适感，平时易感冒，且感冒之后浊涕较多，缠绵难愈，或伴有食少便溏，舌苔薄白者，以脾虚清阳不升为主，治宜健脾益气、升清通窍，方选补中益气汤或益气聪明汤加菖蒲。

嗅觉失真包括幻嗅症和恶嗅症，其产生的原因，多为心火内炽。心火偏旺，一则可以炼液为痰，痰火又可以蒙心窍，产生虚幻嗅觉；二则暗耗心阴，致心神失养而不能主嗅。

嗅觉过敏多因心气心血不足，心神失养而致，其病在于心虚。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”嗅觉过敏者，从而心气不足，心血暗耗，心悸而烦，怵惕不安，严重者惶恐不可终日，浮想联翩，猜疑善惊。

临床上要真正认识失嗅症，需要先与鼻息肉、萎缩性鼻炎、伤风感冒甚至恶性肿瘤等病作鉴别诊断，在排除以上可能情况下，才能确诊嗅觉失常。我国对嗅觉失常的认识较早，在《孔子家语》中就有“如入芝兰之室，久而不闻其香；如入鲍鱼之肆，久而不闻其臭”的记载。这是一个暂时性的嗅觉麻痹，历代医家对本病的病因病机有较为系统的认识。干祖望总结如下：巢元方《诸病源候论》认为风冷可致，“若风冷伤于脏腑而邪气乘于太阴之经……”；吴琨《医方考》鼻息肉可为致病因素：“鼻生息肉，气息不通，香臭不辨”；张璐《张氏医通》考虑风寒入脑：“若风寒入于脑，则气不通，久而郁热，搏于津液，浓涕结聚，则鼻不闻香臭”；赵佶《圣济总录》提出心肺积热：“若心移热于肺，致肺脏不和，则其窍无可宣达，故为齆鼻”；孙一奎《赤水玄珠》指出心肺不交的病机：“使心肺之气，得于交通，则鼻利而闻香臭”；清代冯兆张著《冯氏锦囊秘录》认为卫气失守也是失嗅的病因：“若因卫气失守，寒邪客于头面，鼻亦受之，不能为用，是以不闻香臭矣。”

本案病起于感冒，外邪贼风充斥于肺，横袭于肺经所司之鼻，故治疗当先宣肺散邪。然《难经》有云“心主嗅”，故在宣散外邪后亦要考虑从心论治。方中麻黄发汗散寒，宣肺平喘，其不去根节，为发中有收，使不过于汗；桑叶疏风清热；杏仁宣降肺气，止咳化痰，以不去皮尖，为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏疏风宣肺之功。加菖蒲、路路通通窍复嗅，桔梗载诸药上行。二诊时患者味觉恢复，嗅觉无变化，故改从“心主嗅”着手治疗，原方加甘麦大枣汤再进。然引起嗅觉不敏因素众多，非几剂汤药即能治愈，故患者服药14剂嗅觉仍未恢复正常。患者觉自身年事已高，恢复味觉即可，遂放弃继续治疗。