鼻衄（鼻出血）案 2

 

孙某，男，10岁。

初诊（2011年7月20日）：主诉5岁以来开始鼻出血。鼻出血量多难止，夏季尤为严重，每次发作均需至医院止血。多次检查原因不明，多方医治效果不佳。此次已止血1次，拔出鼻腔填塞物1周后再次出血。就诊时患者未见活动性出血，口渴，喜凉饮，饮多不止渴，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄厚而干，脉滑数。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜色深红而干，双侧利特尔区糜烂、粗糙，鼻中隔右侧偏曲。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：胃热炽盛，火热内燔，迫血外溢，故出血量多，血色鲜红或深红；热盛伤津，故鼻黏膜干燥、口渴引饮；大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄厚而干，脉滑数，均为胃热炽盛之象。

诊断：鼻衄（鼻出血）。

辨证：胃热炽盛证。

治法：清泻胃火，凉血止血。

处方：凉膈散加减。

黄芩12g，栀子10g，薄荷10g，连翘12g，竹叶10g，大黄9g，芒硝9g，麦冬12g，玄参12g，白茅根10g，甘草6g。5剂。水煎温服，日1剂。

二诊（2011年7月27日）：患者诉未再出血。查见鼻黏膜色深红而干，双侧利特尔区明显改善，鼻中隔右侧偏曲。口渴症状有所改善，大便通利，小便稍黄，舌质红，苔黄，脉滑数。上方去大黄、芒硝。续服7剂。

三诊（2011年8月25）：患者1个月后复诊，诉双鼻未再出血，一般情况良好。查见双侧利特尔区仅为黏膜粗糙，充血基本消失。舌淡苔薄，脉平。嘱上方间断服用半月。

按语：热迫血行是鼻出血最常见的原因，治疗原则应清热泻火。夏季为火令，阳历7月、8月正是伏暑之季，赤日炎炎，引动血热，热迫血行，故鼻衄不止。《外科理例》认为溃疡首重脾胃，故而衄多责肺，利特尔区久溃者责脾，脾为胃之里，当然胃之咎亦责无旁贷。《诸病源候论》云：“凡血与气，内荣腑脏，外循经络，相随而行于身，周而复始。血性得寒则凝涩，热则流散；而气，肺之所主也，肺开窍于鼻，热乘于肺，则气亦热也。血气俱热，血随气发出于鼻，为鼻衄。”《景岳全书》云：“衄血之由，内热者多在阳明经，治当以清降为主。微热者，宜生地、芍药、天冬、麦冬、玄参、丹参，或《局方》犀角地黄汤、生地黄饮子、麦门冬散之类主之。热甚者，宜芩、连、栀、柏，或茜根散、抽薪饮、加减一阴煎；若兼头痛、口渴者，宜玉女煎、白虎汤之类主之。或阳明热极，下不通而火壅于上者，宜《拔萃》犀角地黄汤之类，通其下而上自愈。”《景岳全书》又云：“《原病式》曰：阳热怫郁于足阳明而上热，则血妄行为鼻衄，此阳明之衄也。若以愚见言之，则凡鼻衄之血，必自山根以上，精明之次而来，而精明一穴，乃手足太阳、足阳明、阴阳跷五脉之会，此诸经皆能为衄也。然行于脊背者，无如足太阳为最。行于胸腹者，无如足阳明为最。而尤有其最者，则又惟冲脉为十二经之血海，冲之上俞出足太阳之大杼，冲之下俞会足阳明之气街，故太阳、阳明之至，而冲脉无不至矣，冲脉之至，则十二经无不至矣。所以衄之微者，不过一经之近。而衄之甚者，则甚至数升或至斗许，并通身形色尽脱，又岂特手太阴一经而病至如是耶？临证者不可不察。”方中以黄芩、栀子清热泻火；薄荷、连翘疏解外邪；竹叶清热利尿，引热下行；大黄、芒硝、甘草利膈通便；麦冬、玄参养阴清热生津；白茅根清热凉血止血。二诊时患者已大便通利，故去大黄、芒硝，但热象仍未全退，且夏令时节，暑气不减，故仍用清热凉血止血方药为主，以防复发。