慢鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）案 4

 

赵某，女，36岁，职员。

    初诊（2010年1月5日）：主诉反复鼻塞、流黄鼻涕5年。自述5年来反复鼻塞，呈持续性，流大量黄脓鼻涕，嗅觉减退。就诊时患者诉鼻塞、流黄脓鼻涕，伴有嗅觉减退，咳嗽少痰，口干，大便干，小便黄。舌质黯红，苔黄，脉数有力。5年来曾间断用药治疗，每次坚持用药则鼻塞、流脓涕症状减轻，停药1～2周则又恢复原症状，曾行上颌窦穿刺治疗，但由于惧怕疼痛，未留置冲洗管，且拒绝再次穿刺及手术治疗。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好，无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜黯红，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉减退。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。鼻窦（冠状位）CT示双侧全组副鼻窦炎。

辨证分析：风热犯肺，肺失宣降，邪热循经上壅鼻窍，燔灼黏膜，则鼻甲充血肿大、鼻塞不通、鼻涕增多；鼻壅肺系，肺气不利，则嗅觉减退；风热内郁，气血壅阻，上困鼻窍，故前额、颌面部压痛；舌质黯红，苔黄，脉数有力，为肺热之象。

诊断：慢鼻渊（慢性化脓性鼻窦炎）。

辨证：肺热熏鼻证。

治法：清泻肺胃，化痰通窍。

处方：清肺通窍汤加减。

辛夷10g，苍耳子10g，白茅根5g，桑白皮12g，鱼腥草15g，黄芩12g，麦冬12g，赤芍10g，川芎5g，皂角刺15g，天花粉12g，桔梗10g，大黄10g。7剂，水煎温服，日1剂。

二诊（2010年1月13日）：患者自诉，服完上方7剂，即感症状减轻，嗅觉减退尚未恢复。查见鼻黏膜黯红，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。口稍干，大小便正常。舌质黯红，苔黄，脉数有力。续服下方：

辛夷10g，苍耳子10g，白茅根5g，桑白皮12g，鱼腥草15g，黄芩12g，麦冬12g，赤芍10g，川芎5g，皂角刺15g，桔梗10g，天花粉12g，牛蒡子10g。7剂。

    三诊（2010年1月21日）：患者服完上方7剂，鼻塞症状减轻，流脓涕较前减少，查见鼻黏膜黯红，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见少量脓涕。咳嗽症状消失，口不干，大小便正常。上方减天花粉、牛蒡子，再服7剂。

    四诊（2010年2月2日）：患者诉右鼻仍塞、少许黏涕、头痛间发外，诸症皆除。查见：鼻黏膜淡红，右下鼻甲稍肿大，未见引流物。舌淡红，苔薄白，脉稍数有力。上方再服7剂。

服上方后头痛流涕消失，鼻塞仍未能完全消失。嘱患者坚持锻炼，并教患者自我穴位按摩（取迎香、合谷自我按摩）。患者坚持锻炼及间断中药调理，1年后鼻塞症状基本消失。

    按语：本例的临床特点是鼻塞、流黄脓鼻涕，伴有嗅觉减退，咳嗽少痰，口干，大便干，小便黄。鼻黏膜黯红，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。舌质黯红，苔黄，脉数有力。

《素问•气厥论》云：“胆移热于脑，则辛zaozi004鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”《医学摘粹•杂症要诀•七窍病类》曰：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”《张氏医通》云：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医醇zaozi005义》云：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三，曰风也，火也，寒也。”《辨证录》云：“人有鼻塞不通，浊涕稠粘，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宣。”据此，其诊断当属鼻渊无疑。再依据所见之舌质黯红，苔黄，脉数有力，是为肺热熏鼻证。方中黄芩、桑白皮清泻肺火；麦冬生津润燥，助泻肺火；辛夷、苍耳子疏风通窍、散邪除涕；赤芍、川芎活血排脓；桔梗、鱼腥草、皂角刺清热排脓以敛涕；桔梗又能载诸药上行，鱼腥草又能清泻肺热，佐白茅根清热凉血，以防太阴少阳二经邪热肆虐而入血分。因患者口咽干、大便干，故加少量天花粉、大黄对症治之。二诊时患者症状减轻，嗅觉减退尚未恢复，口稍干，大小便正常。故原方去大黄。三诊时患者咳嗽症状消失，口不干，大小便正常。遂减天花粉、牛蒡子，再嘱患者坚持穴位自我按摩，药物治疗与自身锻炼相结合。

    亦可用菟丝子9g、枸杞子15g、龟甲12g、山药9g、牛膝10g。上药共同水煎，去渣取液。取药液代茶频频饮用。本方具有益肾祛腐通窍的功效，有助于改善鼻部症状。

菊花10g，茉莉花5g。二花入杯，用沸水冲泡。取药液代茶频频饮用。或用此二花加水沸腾，至冒出蒸汽后，使患鼻对准杯口上方，取其蒸汽熏蒸鼻窍。本方具有芳香通窍之功效，适用于鼻渊之疾而鼻塞明显者。

上等龙井茶30g，川黄柏6g。二药共研细末，装瓶备用。每取药粉少许，置鼻前，轻轻嗅入鼻内，每日多次。本方具有清热泻火、解毒排脓之功效，主治鼻窦炎而见鼻塞伴脓性分泌物较多、自觉鼻臭等症者。