鼻鼽案 4

 

某女，6岁。

    初诊（1998年4月就诊）：常阵发鼻痒喷嚏，发作时流多量水样鼻涕，伴鼻呼吸不畅3年就诊。3年来，患儿常阵发鼻痒喷嚏，发作时流多量水样鼻涕，伴鼻呼吸不畅，近年来常伴有哮喘小发作。诊见患儿体瘦，虽为白种人，却面颊黧黑，尤以颧部明显，唇黯且粗糙有表皮脱落，呼吸气短，易喘；舌淡，苔白，脉细弱。         

辨证分析：脾气虚弱，化生不足，鼻窍失养，风寒、异气乘虚而袭，正气格邪外出，则鼻痒、喷嚏频频；脾气虚弱，水湿不运，停滞鼻窍，故鼻塞、清涕连连；瘀阻鼻络，气血不能运行输布于头面四肢，则面色不荣、面颊黧黑，尤以颧部明显，唇黯且粗糙有表皮脱落；呼吸气短，易喘，舌质淡，苔白，脉细弱，均为气虚之象。

诊断：鼻鼽（变应性鼻炎继发过敏性哮喘）。

辨证：气阳虚弱，风邪郁肺，瘀阻鼻络证。

治法：益气温阳，宣肺散邪，化瘀通络。

处方：益气温阳止鼽汤加减。

黄芪15g，柴胡3g，黄芩5g，丹皮6g，辛夷6g，细辛5g，乌梅5g，锁阳5g，炙甘草3g，肉桂3g，淫羊藿5g，苏子6g，白果5g，炙麻黄2g。上方药物1剂加水500ml，水煎2次，去渣，混合，分2次温服，每日1剂，连用1周为1个疗程。可以连续应用3～4个疗程，直至发作控制。

    二诊（服药5剂复诊）：服用5剂后，症状基本控制。效不更方，上方再服7剂。继服7剂后病情明显好转。后间断服用该方半年，变应性鼻炎偶有轻微发作，哮喘未再发，体质状况亦明显改善。

按语：对于变应性鼻炎病因病机的认识，历代医家均有所发挥。巢元方认为系“肺脏有冷，冷气上升鼻窍”；孙思邈和王焘均主张外治，擅长运用辛散芳香通窍的外用药；《太平圣惠方》中记载了五味子汤，治以温肺敛肺；《圣济总录》中提出健脾的观点；刘完素提倡鼻鼽从火热论治；李东垣认为脾胃虚弱是鼻鼽的病因；明清以后多沿袭这些说法，在治疗手段上不断进行丰富；第5版教材《中医耳鼻喉科学》提出“肺气亏虚、脾气亏虚、肾气亏虚、肺经蕴热”4个病机。

虽然应用益气温阳活血中药治疗变应性鼻炎起效相对较慢，但其药理作用持续时间却比较长久，特别是能够促进患病机体神经-内分泌-免疫网络系统平衡与自稳态的稳步恢复，从体质病理角度改善患者呼吸道黏膜的特应性高反应状态，主动降低对变应原的敏感性，并在有效抑制速发相反应的基础上，充分缓解迟发相反应，通过延长缓解期、减少发作频度和发作时的病情严重程度，逐渐消除以呼吸道黏膜病理变化为突出表现的系统性炎症反应，最终达到解除病患的目的。益气温阳活血中药的这类综合药理效应，尤其是对体质与内环境的改善作用，是其他化学药物难以达到的。因此，益气温阳止鼽汤既可用于变应性鼻炎的治疗与预防再发，也可用于血管运动性鼻炎的防治，且临床效果满意，能够显著缩短发病时程，明显减轻症状，延长缓解期，减少发作频率。若能在预测的变应性鼻炎发作期之前服用，还可预防发作或减轻疾病发作时的病状。

益气温阳止鼽汤中重用黄芪益气固表为君；辛夷、细辛性辛温，温散风寒，兼通鼻窍，共为臣药；黄芩性寒能清寒邪久郁所化之火，兼能防止方中辛燥之药伤肺，柴胡能发越上焦郁火，且辛甘化阴而滋养营阴，锁阳、肉桂、淫羊藿温补肾阳，苏子、白果、炙麻黄温肺散寒止嚏，乌梅收敛肺气，丹皮活血化瘀，诸药共为佐；甘草调和诸药而为使。全方标本兼顾，具有益气温阳、宣肺散邪、化瘀通络之功效。